Eesti Haigekassa analüüs ja hinnang ravijuhendile Eesti juhised südamehaigete taastusraviks

Transcription

1 Eesti Haigekassa analüüs ja hinnang ravijuhendile Eesti juhised südamehaigete taastusraviks Taastusravi on südamehaigete kompleksse ravi osa, mille eesmärgiks on taastada haige võimalik potentsiaal füüsilises, psüühilises ja sotsiaalses tähenduses. Antud juhendi valikrühmadeks on eelkõige patsiendid pärast ägedaid koronaarsündroome ja/või müokardi kirurgilist revaskulariseerimist ja erinevatel põhjustel tekkinud südamepuudulikkusega haiged. Juhendi järgi on südamehaigete taastusravi põhiprintsiibiks võimalikult varane patsiendi aktiivsuse järk-järguline suurendamine ilma tervist kahjustamata ning riskifaktorite kahjustava mõju neutraliseerimine. Taastusravi eesmärkideks on: - parandada kehalist töövõimet - välja selgitada ja võimalusel vähendada riskifaktorite toimet - parandada tervisega seotud elukvaliteeti - vähendada kardiovaskulaarset kordushaigestumust ja surevust. Ravijuhendi kohaselt koosneb taastusravi 3 etapist, millest esimene kestab reeglina 3-6 päeva ning viiakse läbi statsionaaris, teine etapp kestusega 8-12 nädalat viiakse läbi juba varajases paranemisperioodis ambulatoorselt ning kolmas etapp võib olenevalt oma iseloomust kesta 6 kuust kuni elu lõpuni. Südamehaigete taastusravi põhikomponentideks on: 1. patsiendi üldhinnang; 2. toitumisalane nõustamine; 3. lipiidide käsitlemine; 4. arteriaalse hüpertensiooni käsitlemine; 5. suitsetamise lõpetamine; 6. kehakaalu alandamine; 7. diabeedi ravi; 8. psühhosotsiaalne abi; 9. kehaline aktiivsus ja nõustamine ning 10. kehaline treening. Eesti Haigekassa analüüs koosneb: I Hetkeolukord südamehaigete taastusravis tervishoiuteenuste osas II Ravijuhendi Eesti juhised südamehaigete taastusraviks ravijuhendi mõju Haigekassa kuludele III Hinnang juhendis Eesti juhised südamehaigete taastusraviks käsitletud ravimitele IV Kokkuvõte

2 I Hetkeolukord südamehaigete taastusravis tervishoiuteenuste osas Analüüsi aluseks on tervishoiuteenuse osutajate poolt aastal vormistatud ning Eesti Haigekassale esitatud raviarved, millel on põhidiagnoosina kodeeritud järgmised südamehaigused: I05.0-I08.9; I20.0-I22.9; I25.2; I34.0-I36.9; I42; I50 Diagnoositi on raviarvete ja isikute arv järgmine: Ambulatoorne taastusravi: Diagnoosi kood Raviarvete hulk Isikute hulk I I I I I I I I I I I I Kokku Statsionaarne taastusravi: Diagnoosi kood Raviarvete hulk Isikute hulk I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Kokku aastal esitati isiku kohta raviarvet, millel on märgitud põhihaigusena eelpool loetletud diagnoosid, neist 396 isikut 1 (1,72%) on saanud taastusravi. 57 isikut (0,25%) sai statsionaarset, 338 isikut (1,47%) ambulatooset taastusravi ja üks isik sai mõlemat, kusjuures nii ambulatoorset kui statsionaarset taastusravi on osutatud valdavas enamuses müokardi infarkti haigetele. Ravijuhises pakutakse, et arenenud lääneriikides saab taastusravi 11-38% seda vajavatest südamehaigetest. Seega on Eestis hetkel taastusravi saanud südamehaigete osa keskmiselt 10 korda väiksem, kui teiste lääneriikide praktika näitab. Osa teenuseid, mida on raviarvetele tuginedes patsientidele osutatud ja mida tegelikkuses peaks taastusravi raames läbi viima, ei kajastu ravijuhises. Mõnede juhises olemasolevate teenuste puhul ei selgu täpselt nende teostamise sagedus. Konsulteerides töögrupi juhiga puuduvate andmete osas on nii hetkeolukorra analüüsis kui kuluanalüüsis aluseks võetud kõik südamehaigete taastusravis vajalikud teenused (ka need, mida juhises välja ei tooda, 1 Tegelik taastusravi saajate arv on ilmselt suurem, kuna arvetel, kus tervishoiuteenuse tüübiks pole märgitud taastusravi, vaid muu ravitüüp (nt. statsionaarne ravi), on samuti taastusraviga seotud kulusid (üldmeditsiinilisi tervishoiuteenuseid). Teisiti kodeeritud taastusravikulud kajastuvad sel juhul muude erialade ravikulude hulgas. Antud analüüsis on aluseks võetud vaid taastusravi arvete andmed.

3 kuid mida tegelikult peaks teostama). Samuti on eelpool nimetatud analüüside korrektsuse huvides täpsustatud teenuste teostamise sagedust kõigi teenuste puhul. Kulu 1 isiku kohta 2005 aastal: ambulatoorselt 2088 krooni, statsionaaris 6836 krooni. Ravijuhise järgi osutatakse südamehaigete taastusravi kolmes järgus: I Esmane statsionaarne taastusravi kestusega 3-6 päeva; II Varane ambulatoorne taastusravi, mis kestab 8-12 nädalat; III Säilitav ja edasiarendav taastusravi kestusega 6 kuud kuni eluaja. 1. Statsionaarne taastusravi Südamehaigete taastusravi esimene etapp on statsionaarne. Statsionaarset taastusravi sai aastal 58 isikut. 1.1 Voodipäevad Nimetus Hulk Isiku kohta ÄGEDA INFARKTI JÄRGNE TAASTUSRAVIPÄEV ,4 TAASTUSRAVIPÄEV ÄGEDA HAIGESTUMISE JÄRGS ,7 TAASTUSRAVIPÄEV LOETELUS ESITATUD HAIGUS ,7 KOKKU 879 Ravijuhise järgi võiks statsionaaris viibitud päevade arv olla 3-6 päeva isiku kohta, sest olulisem tähendus asetub statsionaarile järgnevale varasele ambulatoorsele taastusravile kestusega 8-12 nädalat aasta aprillini kasutusel olnud erinevate taastusravi voodipäevade (koodid ) asemel on edaspidi kasutusel kood Taastusraviteenused Nimetus Hulk Isiku kohta LOGOPEEDI KÕNERAVISEANSS TSENTRAALSETE J 29,4 29,4 Statsionaarse taastusravi puhul on aastal tehtud vaid ühele isikule kõneravi, mida aga ravijuhises ette ei nähta. Füsioteraapiat (kood 7041) ja liikumisravi (kood 7016) peaks osutama 3-6 korda isiku kohta, kuid aasta raviarvetel neid teenuseid märgitud ei ole. 1.3 Funktsionaal-diagnostilised uuringud Nimetus Hulk Isiku kohta ELEKTROKARDIOGRAAFIA 20 1,2 ELEKTROKARDIOGRAAFIA KOORMUSTEST (VELOER 5 1 KOKKU 25 Ravijuhises elektrokardiograafilisi uuringuid statsionaarses ravietapis ette ei nähta aastal on antud uuringuid statsionaarselt tehtud 22 isikule. 2. Ambulatoorne taastusravi Südamehaigete taastusravi teine ja kolmas etapp on ambulatoorsed. Kolmanda etapi läbiviimises osaleb patsiendiga eelnevalt tegelenud taastusravi meeskond koostöös esmatasandi arsti ja haige omastega.

4 Ambulatoorset taastusravi sai aastal oli 339 isikut. 2.1 Vastuvõtud ja ravipäevad Nimetus Hulk Isiku kohta TAASTUSRAVI AMBULATOORNE RAVIPÄEV ,5 ERIARSTI ESMANE VASTUVÕTT 103 1,1 ERIARSTI KORDUV VASTUVÕTT 39 1,1 Ambulatoorne ravipäev (kood 8000) on kantud 241 isiku (71,1% ambul. taastusravi saanutest) raviarvetele keskmiselt 11,5 korda isiku kohta. Taastusraviarsti vastuvõtul käis 132 patsienti, keskmiselt 1,1 korda. Ravijuhise järgi peaks varase ambulatoorse taastusravi perioodis (8-12 nädala jooksul) ühe patsiendi kohta toimuma kuni 4 vastuvõttu ja hiljem säilitava taastusravi perioodis (kestusega 6 kuud kuni eluaja) 1-2 vastuvõttu aastas. 2.2 Analüüsid Nimetus Hulk Isiku kohta % ambul. taastusravi saanud isikutest TRIGLÜTSERIIDID 36 1,6 6,5% KOLESTEROOL (S) 35 1,6 6,5% HDL KOLESTEROOL (OTSENE MÄÄRAMINE) 35 1,6 6,5% LDL KOLESTEROOL (OTSENE MÄÄRAMINE) 34 1,6 6,2% CRV KVANTITATIIVSELT 32 1,7 5,6% ASO (LATEKSTEST, KUNI 3 LAHJENDUST) 1 1 0,3% RAUD 1 1 0,3% KOKKU 174 Ravijuhises soovitatud analüüse on teostatud järgmiselt: Seerumi triglütseriide (kood 6502l), kolesterooli (kood 6501f) ja HDL kolesterooli (kood 6503f) on määratud 22 isikul, LDL kolesterooli (kood 6503g) 21 isikul, keskmiselt 1,6 korda isiku kohta. Vastavalt ravijuhisele peaks eelpool toodud analüüse isikule teostama 2 korda varase ambulatoorse taastusravi perioodis (8-12 nädala jooksul) ja 1-2 korda aastas säilitava taastusravi perioodis. Säilitava taastusravi etapis ette nähtud uuringuid võib vajadusel teostada ka perearst: perearsti pearaha hulgas on teostatavad kolesterooli ja triglütseriidide analüüs ning täiendava uuringutefondi (23% pearahast) arvel HDL ja LDL kolesterooli uuringuid. 19 isikule on teostatud CRV analüüsi (kood 6504a), mida on vajalik teostada 2 korral varases taastusravi perioodis. Antikoagulantravil olevatele haigetele (10-15% haigetest) võib vajadusel teha lisaks analüüsi tromboplastiini aeg (kood 6553b), 8-24 korral isiku kohta. Diabeedihaigetele (10-15% haigetest) tuleks teostada seerumi glükoosi mõõtmine (kood 6500b) minimaalselt kahel korral vajadus teostada seda analüüsi on enne ja pärast kehalist koormust (liikumisravi, koormustest) ja selle ajal.

5 2.3 Funktsionaal-diagnostilised uuringud Nimetus Hulk Isiku kohta ELEKTROKARDIOGRAAFIA KOORMUSTEST (VELOER 441 1,6 HAPNIKU TARBIMISE KOMPLEKSUURING 71 1,5 ELEKTROKARDIOGRAAFIA KOOS KOMPUUTERANALÜ 12 1 VÄRVIDOPPLERIGA EHHOKARDIOGRAAFIA 2 1 ELEKTROKARDIOGRAAFIA 1 1 KOKKU 527 Ravijuhises soovitatud analüüse on teostatud järgmiselt: Elektrokardiograafia (koodid 6320 ja 6323) on teostatud 13 isikule, ühele isikule keskmiselt 1 kord. Koormusteste (koodid 6324 ja 6333) on tehtud 320 isikule, ühele isikule keskmiselt 1,6 korda. Nimetatud uuringuid näeb ravijuhis ette teostada isiku kohta kaks korda. Säilitava taastusravi etapis tuleks lisaks sellele läbi viia koormusteste (üht või mõlemat) 1-2 korda aastas. Ehhokardiograafia (kood 6330) on läbi viidud 2 isikule, keskmiselt 1 kord. Ehhokardiogaafilist uuringut võivad vajada südamepuudulikkusega ja kõrge riskiga haiged (30-80% patsientidest). Samale haigete grupile võib vajadusel teostada treeningupuhuse Holteri monitooringu (kood 6326) ja rindkere röntgenuuringu (koodid 6067 ja 6068) aasta raviarvete alusel Holtermonitooringut ega rindkere röntgenuuringuid taastusravi saanutele teostatud ei ole. 2.4 Taastusraviteenused Nimetus Hulk Isiku kohta RAVIVÕIMLEMISSEANSS ÜHELE HAIGELE ,6 RAVIVÕIMLEMISSEANSS BASSEINIS 63 7,9 LOGOPEEDI KÕNERAVISEANSS TSENTRAALSETE J 16 3,9 KOKKU 2015 Liikumisravi on aastal teostatud järgmiselt: ravivõimlemist (kood 7016) said 56 isikut keskmiselt 34,6 korda; ravivõimlemist basseinis (koord 7017) 8 isikut, keskmiselt 7,9 korda. Raviujumist (kood 7014) ei teostatud Psühhoteraapia seanssi (kood 7601) ja psühholoogilist kompleksuurigut (kood 7610) läbi viidud ei ole. Psühholoogilist kompleksuuringut peaks psühholoogide soovituse järgi teostama vähemalt korra ja psühhoteraapiat korda ühele isikule.

6 II Ravijuhendi Eesti juhised südamehaigete taastusraviks mõju Haigekassa kuludele Tabelis 1 antakse ülevaade aasta raviarvetest, kus põhidiagnoosiks on märgitud diagnoosid I05-I08, I20-I22, I25.2, I34-36, I42 ja I50. Tabelis 1 on kajastatud nimetatud diagnoosidega eriarstiabi raviarved. Tabel 1. Diagnoosiga I05-I08, I20-I22, I25.2, I34-36, I42 ja I50 raviarvete kulu 2005.aastal Kokku sh taastusravi Statsionaarne sh statsionaarne taastusravi Ambulatoorne sh ambulatoorne taastusravi Isikuid Raviarveid Ravipäevi Arvete summa Kulu isiku kohta , , , ,93 874, ,35 Arveid isiku kohta 1,79 1,06 1,38 1,02 1,64 1,07 Kulu arve kohta 8 484, , , ,07 532, ,66 Arve kestus 120,46 137,14 202,40 30,86 82,61 154,47 päevades Opereeritud isikuid Operatsiooniga raviarveid Operatsiooniga arvete kestus päevades Operatsiooniga arvete summa Operatsiooniga arve 19,14 19,14 keskmine kestus päevades Operatsiooniga arve , ,56 keskmine kulu Südamehaigete taastusravi on jagatud tulenevalt ravijuhendis kirjeldatust järgmisteks etappideks: 1) esmane statsionaarne taastusravi, kestvusega 3-6 päeva; 2) ambulatoorne taastusravi, kestvusega 8-12 nädalat; 3) säilitav taastusravi, kestvusega 6 kuud - eluaegne. Esimene etapp puudutab esmast statsionaarset taastusravi, mille kulude arvestamisel võetakse aluseks tabelis 1 esitatud statsionaarset taastusravi saanud isikute arv, mis on 58 isikut. Lähtudes ravijuhendi põhjal esitatud kuluobjektidest ning nende kasutamise kordadest, on tabelis 2 esitatud esmase statsionaarse taastusravi eeldatavad kulud.

7 Tabel 2. Esmase statsionaarse taastusravi kulude hinnang Tervishoiuteenuse Kood Sagedus Kordade arv Min kulu Max kulu nimetus isiku kohta Taastusravi % Liikumisravi % Füsioteraapia % Kokku Tabelis 3 on esitatud ambulatoorse taastusravi kulud, võttes aluseks tabelis 1 esitatud ambulatoorset taastusravi saanud kindlustatud isikute arvu (339) ning ravijuhendi alusel esitatud kuluobjektid ning nende kasutamise sageduse. Tabel 3. Ambulatoorse taastusravi kulude hinnang Tervishoiuteenuse nimetus Kood Sagedus Kordade Min kulu Max kulu arv isiku kohta Eriarsti esmane vastuvõtt % Eriarsti korduv vastuvõtt % Elektrokardiograafia/ 6320/ % Elektrokardiograafia koos kompuuteranalüüsiga Kolesterool 6501f 100% HDL kolesterool (otsene 6503f 100% määramine) LDL kolesterool (otsene 6503g 100% määramine) Triglütseriidid 6502l 100% CRV (latekstest, kuni r 100% lahjendust) CRV kvantitatiivselt 6504a 100% Glükoos bioloogilises vedelikus 6500b 10-15% Elektrokardiograafia koormustest (veloergomeetril, koormusrajal)/ 6324/ % Hapniku tarbimise kompleksuuring Ravivõimlemisseanss ühele 7016 / 100% haigele (kestus 30 min) / 7014 / Raviujumisseanss ühele 7017 liikumishäiretega haigele või liikumispuudega lapsele (kestus 30 min) / Individuaalne ravivõimlemisseanss basseinis Holter i monitooring % Täismahus ehhokardiograafia % Rindkere otseülesvõte/ Rindkere külgülesvõte Psühhoteraapia seanss ühele haigele Psühholoogiline kompleksuuring (ühele haigele 6067/ % % % Kulude arvestamiseks kasutatakse koefitsienti 0,5, kuna antud etapis ravil oleva haige jaoks on 60 min nimetatud teenuse osutamist liiga palju.

8 kompleksuuring (ühele haigele üks kord) Protrombiini indeks (uus termin 6553b 10-15% tromboplastiini aeg) Kokku Tabelis 4 on esitatud säilitava taastusravi kulude prognoos. Nimetatud prognoosist puuduvad perearstiabi andmed. Kuna aga säilitava taastusravi tegevused on perearstil pearaha sees, v.a Elektrokardiograafia koormustest (veloergomeetril, koormusrajal) (kood 6324), mis on aga rahastatav 23% uuringute fondist ning teenus Hapniku tarbimise kompleksuuring (kood 6333), mille teostamise eest perearstidele ei tasuta, siis perearstide poolt säilitava taastusravi teostamine ei too kaasa lisakulusid. Säilitava taastusravi kulude arvestamisel võetakse aluseks tabelis 1 esitatud taastusravi saanud kindlustatud isikute arv (396). Tabel 4. Säilitava taastusravi kulud ühes aastas Tervishoiuteenuse nimetus Kood Sagedus Kordade Min kulu Max kulu arv isiku kohta aastas Eriarsti esmane vastuvõtt % Kolesterool 6501f 100% HDL kolesterool (otsene 6503f 100% 1-2 määramine) LDL kolesterool (otsene 6503g 100% 1-2 määramine) Triglütseriidid 6502l 100% Elektrokardiograafia % 1-2 koormustest (veloergomeetril, koormusrajal) Hapniku tarbimise % 1-2 kompleksuuring Kokku Seega võttes aluseks diagnoosidega I05-I08, I20-I22, I25.2, I34-36, I42 ja I50 raviarvete andmed aasta kohta, oleks Eesti Haigekassa kulud ravijuhendi alusel minimaalselt krooni ja maksimaalselt krooni. Seega haigekassa kulud suureneksid aastas minimaalselt krooni ja maksimaalselt krooni. Alljärgnevalt esitatakse kulude prognoos, juhul kui lähtuda ravijuhendis esitatud lääneriikide statistikast, mille alusel 11-38% südamehaigetest patsientidest vajaksid taastusravi. Tabelis 5 on esitatud taastusravi kulud kokku järgmiste eelduste korral: 11% ja 25% aastal ravi saanud diagnoosidega I05-I08, I20-I22, I25.2, I34-36, I42 ja I50 patsientidest (vastavalt ja 5 754) saaksid taastusravi; esmase statsionaarse taastusravi ja ambulatoorse taastusravi kulude hindamisel võetakse aluseks sama proportsioon. Esmast statsionaarset taastusravi said 2005.aastal 15% taastusravi saanutest ehk vastavalt 380 ja 863. Ambulatoorset taastusravi sai 2005.aastal 85% taastusravi saanud isikutest ehk vastavalt ja inimest.

9 Tabel 5. Diagnoosiga I05-I08, I20-I22, I25.2, I34-36, I42 ja I50 patsientide taastusravi kulude hinnang eeldusel, et taastusravi saab neist 11% ja 25% patsientidest Tervishoiuteenuse nimetus Isikute arv Min kulu Max kulu Ravi saavate patsientide arv kasvab 11% võrreldes 2005.aastaga Esmane statsionaarne taastusravi Ambulatoorne taastusravi Säilitav taastusravi Kokku Ravi saavate patsientide arv kasvab 25% võrreldes 2005.aastaga Esmane statsionaarne taastusravi Ambulatoorne taastusravi Säilitav taastusravi Kokku Arvestades tabelis 5 toodud kulude hinnangut suureneksid Eesti Haigekassa kulud järgmiselt: 1) kui ravi saavate patsientide arv suureneb 11%-ni, siis suureneksid kulud minimaalselt krooni võrra ja maksimaalselt krooni võrra; 2) kui ravi saavate patsientide arv suureneb 25%-ni, siis suureneksid kulud minimaalselt krooni võrra ja maksimaalselt krooni võrra. Alljärgnevalt kontrollitakse väite taastusravi vähendab kordushaigestumist kuni 50% ja suremust kardiovaskulaarhaigustesse kuni 20-25% esimese poole paikapidavust. Kui nimetatud väide peab paika, võiks eeldada, et kulude suurenemine summaarselt Eesti Haigekassa kuludes on väiksem, kui eelpool esitatud prognoosis (kui aluseks eeldus, et taastusravi saab 25%). Väite paikapidavuse kontrollimiseks koostati kaks valimit. Esimene valim sisaldab andmeid diagnoosidega I05-I08, I20-I22, I25.2, I34-36, I42 ja I a I poolaasta raviarvete kohta, võttes välja sellel perioodil isikud, kes said taastusravi. Teises valimis on sama perioodi ja diagnoosikoodidega isikupõhised raviarvete andmed nende isikute kohta, kes a I poolaastal taastusravi ei saanud. Taastusravi sai a I poolaastal 156 isikut. Nende isikute kohta võeti välja a eriarstiabi raviarvete andmed. Taastusravi ei saanud isikut, kui võtta aluseks eelpool nimetatud diagnoosikoodid ning nende alusel raviarvete andmed a I poolaasta kohta. Neist moodustati valim, kuhu hõlmati juhuvalikul 200 isikut. Nende isikute kohta võeti samuti välja a eriarstiabi raviarved. Valimite võrdlustulemused on esitatud tabelis 6. Tabel 6. Valimite võrdlus 2005.a eriarstiabi raviarvete andmetele tuginedes Taastusravi saanud 2004.a Taastusravi saanud 2004.a a valimisse valitutest ravi vajanud isikute arv 125 (80%) 158 (79%) Keskmine raviarvete arv ravi saanud isiku kohta 5,1 5,2 Keskmine ravipäevad arv ravi saanud isiku kohta 391,9 417,1 Keskmine ravikulu ravi saanud isiku kohta Keskmine vastuvõttude arv ravi saanud isiku kohta 6,6 (95%) 6,9 (91%) Keskmine voodipäevade arv ravi saanud isiku kohta 16,5 (29%) 14,1 (42%) Keskmine operatsioonide arv ravi saanud isiku kohta 1,5 (14%) 1,6 (17%) ei

10 Tabeli 6 andmetel selgub, et eriarstiabi osas puudub Eestis seos (või ei selgu see vaadates kahte aastat) selle vahel, et taastusravi saanud kindlustatud isikute eriarstiabi tarbimine oleks väiksem kui taastusravi mittesaanud kindlustatud isikutel. Seega Eesti Haigekassa kahe aasta andmete alusel moodustatud valimi põhjal ei saa kinnitada väidet, et taastusravi saanud isikute kordushaigestumine on väiksem, kui neil, kes taastusravi ei saanud. Täpsemaks kontrollimiseks oleks mõistlik haarata valimisse ka perearstiabi andmed ja pikem periood. Kirjandus: 1. Dafoe, W.; Huston, P. Current trends in cardiac rehabilitation. Canadian Medical Association, 1997, 156 (4), pp Cardiac Rehabilitation, 1995, Clinical Guideline No 17, Publication No III Hinnang juhendis Eesti juhised südamehaigete taastusraviks käsitletud ravimitele Südamehaigete taastusravi põhikomponent lipiidide käsitlemine tegevuste seas on ära toodud vajadus hinnata kolesterooli abnormsete väärtuste korral patsientide senist ravi ning vajadust ravi korrigeerida. Kui seni patsiendil medikamentoosset ravi rakendatud ei ole ning LDL-kolesterooli väärused on üle 3,4 mmol/l, peaks kaaluma medikamentoosse ravi võimalust. Taastusravi põhikomponent arteriaalse hüpertensiooni käsitlemine- hinnatakse käimasolevat ravi ja ravimite tarvitamist, samas vaja alustada medikamentoosse hüpertensiivse raviga juhul kui patsiendil on südame-või neerupuudulikkus, diabeet või tema vererõhu näitajad on RR (süst) üle 130mmHg ning RR(diast) üle 90mmHg. Taastusravi põhikomponent diabeedi ravi kui on ilmne et patsient on diabeedihaige, tuleb kindlasti kontrollida ja hinnata juba käigusolevat ravi: ravimite tüüpi, doosi, annustamise skeemi. Koostöö antud valdkonnas toimub esmatasandi arstidega. Taastusravi juhendi punktis 5 kirjeldatakse metaboolsete parameetrite modifikatsiooni. Ära on toodud üldkolesterooli ja LDL-kolesterooli väärtused, mille puhul on näidustatud kas dieet- või medikamentoosne ravi. Juhendis kirjeldatud väärtused on esitatud alljärgnevas tabelis: Lävis dieetraviks Lävis med raviks kolesterool (mmol/l) LDL_kolesterool (mmol/l) kolesterool (mmol/l) LDL-kolesterool (mmol/l) 0 või 1 SVH riskifaktorit 6,2 4,2 7,2 4,9 >=2 SVH riskifaktorit 5,2 3,4 6,2 4,2 südamehaigus 4,2 2,6 5,2 3,4 Ravi eesmärgiks on langetada üldkolesterooli väärusi kuni 5 mmol/l, LDL-kolesterooli väärtusi kuni 2,5mmol/l, HDL-kolesterooli väärtusi kuni 1,0mmol/l ning triglütseriidide väärtusi kuni 1,8 mmol/l. Oluline on teada, et vere lipiidide tase langeb ajutiselt peale müokardi infarkti või aortokoronaarset šunteerimist ning muutub tavapäraseks 4-6 kuu möödudes.

11 Eestis kasutusel olev Lipiidiravi juhis (2001) annab samuti suunised, millal kolesterooli abnormsete väärtuste korral medikamentoosse raviga alustada, nii on medikamentoosse ravi alustamise kriteeriumid erinevates patsiendigruppides järgmised: Patsiendigrupp Kolesterool MTL (mmol/l) (mmol/l) Südame isheemiatōbi, > 5,0 >3,0 koronaaršunteerimise või angioplastika järgselt Perekondlik hüperlipideemia >6,5 >4,5 mitme kaasneva riskiteguriga Asümptomaatiline >7,8 >5,5 perekondlik hüperlipideemia NB! Tänapäevaste seisukohtade alusel on lipiidelangetav medikamentoosne ravi näidustatud, kui 3 kuud kestnud dieetravile ja muude mittemedikamentoossete meetmete rakendamisele vaatamata on kolesterooli ja/vōi LDL-kolesterooli tase kōrgem ülaltoodud väärtustest. Lisame siia ka samas juhises esitatud tähtsamate lipiidiparameetrite normiväärtused: Parameeter Normiväärtus Üldkolesterool < 5,0 mmol/l LDL-kolesterool < 3,0 mmol/l HDL-kolesterool > 1,0 mmol/l Triglütseriidid < 2,0 mmol/l Vabariigi Valitsuse a. määrus nr.308 Haiguste loetelu, mille ravimiseks või kergendamiseks mõeldud ravim kantakse piirhinna või hinnakokkuleppe olemasolu korral ravimite loetellu soodustuse protsendiga 100 või 75 kõrgema soodusmääraga, kompenseeritakse hüperlipideemia ravimeid järgmistel tingimustel: - primaarne hüperkolesteroleemia, kui dieetravi järgselt kolesterooli sisaldus veres on üle 7,8 mmol/l, müokardiinfarkti või müokardi revaskulariseeriva protseduuri (koronaarangioplastika ja aortokoronaarne šunteerimine) järgselt, kui kolesterooli sisaldus veres on 5,5 mmol/l või suurem (E78, I21, I22, I25.2, Z45, Z95). Kui eelesitatud erinevaid kolesteroolinäitajaid võrrelda, siis on südamehaiguste põdejate puhul juhendites erisus üldkolesterooli väärtustes, mille puhul alustada medikamentoosset ravi. Samuti on riskifaktorite esinemise korral Lipiidijuhises ning antud juhises antavad soovitused erinevad (6,2 vs 6,5 ja 7,2 vs 7,8). Samas ei ole täpsustatud, kas medikamentoossele ravile peaks alati eelnema dieet ning juhul kui peab, siis kui kaua ning milliste kolesterooli väärtuste korral alustatakse sel juhul medikamentoosse raviga. Seetõttu teeme ettepaneku viia kõigis erinevates juhendites olevad lipiidravi alustamise kriteeriumid vastavusse Vabariigi Valitsuse määruses sätestatuga. Kui seda ei tehta, peame vajalikuks lisada selgitus, millised tingimused on sätestatud statiinide kõrgema soodusmääraga välja kirjutamiseks. Eelpool nimetatud kolme põhikomponendi juhises kajastamist leidnud tegevuste hulka kuulub ka patsientide ravimikasutuse jälgimine.

12 Hüperkolesteroleemia, hüpertooniatõve ning I ja II tüübi diabeedi näol on tegemist haigusseisunditega, mille korral Eesti Haigekassa kompenseerib põhiravis vajalikke ravimeid kõrgema (100% või 75%) soodusmääraga. Nii on ja aastal Eesti Haigekassa kompenseeritud eelnimetatud diagnooside korral ravimeid soodustingimustel järgmiselt (tuh kr): Suhkurtõbi - insuliini preparaadid Hüpertooniatõbi Hüperkolesteroleemia* Suhkurtõbi - suukaudsed preparaadid * hüperkolesteroleemia korral kompenseerib Eesti Haigekassa kõrgema soodusmääraga statiine. Statiinide kasutus hüperkolesteroleemia 75 (90)% soodusmäära korral on olnud järgmine: ATC kood Toimeaine Antud toimeainega preparaatide arv Kasutajad Retseptid Originaalpakendid EHK poolt kompenseeritud summa (kr) C10AA01 SIMVASTATINUM C10AA03 PRAVASTATINUM C10AA04 FLUVASTATINUM C10AA05 ATORVASTATINUM C10AA01 SIMVASTATINUM C10AA03 PRAVASTATINUM C10AA04 FLUVASTATINUM C10AA05 ATORVASTATINUM Seega on haigekassa nii kui ka aastal kompenseerinud 4 erineva toimeainega (erinevaid preparaate 38) statiine. Kolmele toimeainele on 1. jaanuariks 2006.a. kehtestatud piirhind: atorvastatiini 10 mg (päevadoosi) hind 4,31 krooni, pravastatiini 20 mg hind - 9,32 krooni ning simvastatiini 15 mg hind - 5,26 krooni. Toimeaine fluvastatiin preparaatidega on sõlmitud hinnakokkulepped. Hüperkolesteroleemia raviks kasutatavate toimeainete ning nende preparaatide valik on laialdane ning kättesaadavus patsientidele hea. Nii retsepti keskmine maksumus kui ka originaalpakendi hind haigekassale on aastal võrreldes aastaga vähenenud, samas on ravimite kasutamine märkimisväärselt (17%) kasvanud. Kokkuvõttes võib öelda, et käesolev ravijuhend on koostatud vastavalt mujal maailmas tunnustatud Südame-veresoonkonna haiguste taastusravi juhenditele (Guidelines of Cardiac Rehabilitations). Kõigis tunnustatud juhistes on esmatähtsateks tegevusteks eluviisiga ja riskifaktorite vähendamisega seotud tegevused. Kõigis juhendites on märgitud ka kolesterooli väärtuste kontrolli vajadust ning abnormsete väärtuste korral ravi alustamist dieediga. Dieetravi ebaedukuse või liiga kõrgete kolesterooli väärtuste korral soovitavad juhised kasutada statiinravi. Üldkolesterooli väärtused, mille korral ravi alustada kõiguvad 4,0 kuni 5,0 mmol/l, LDLkolesterooli väärtused 2,5 kuni 3,0 mmol/l. Kõik need väärtused on abnormsed ka lähtuvalt Eesti Lipiidravi juhisele ning nende ambnormsete väärtuste korral on ette nähtud vastavalt väärtustele kas dieet või medikamentoosne ravi. Seega on hinnatav Eesti juhis kooskõlas rahvusvaheliste tunnustatud ravijuhistega.

13 IV Kokkuvõte Käsitletava ravijuhendi eesmärgiks on ühtlustada südame-veresoonkonna haigete taastusravi Eesti eri haiglates. Eesti juhised südamehaigete taastusraviks on koostatud kooskõlas rahvusvaheliselt tunnustatud samateemaliste juhistega. Juhis annab hea ülevaate tegutsemistest erinevaid taastusravi komponente silmas pidades. Tegevuste kirjeldused on läbimõeldud ja selged. Tervishoiuteenuste hetkeolukorra analüüs näitab, et aastal on südamehaigete taastusravis osutatud enamasti ravijuhises ette nähtud teenuseid, kuid teenuste teostamise sagedus on erinev ravijuhises toodust. Teatud uuringuid on läbi viidud rohkem, kui ravijuhis ette näeb (nt. elektrokardiograafilised uuringud statsionaaris) või on uuringuid-teenuseid teostatud vähem soovitatavast (nt. vereanalüüse on tehtud väiksele protsendile taastusravi saanud südamehaigetest, kuid mitte kõigile). Analüüsi tulemusena võib väita, et peale ravijuhendi rakendumist peaks statsionaaris viibimise aeg vähenema seoses ambulatoorse taastusravi osakaalu ja olulisuse tõusuga. Osa teenuseid, mida on raviarvetele tuginedes patsientidele osutatud ja mida tegelikkuses peaks taastusravi raames läbi viima, ei kajastu ravijuhises. Mõnede juhises olemasolevate teenuste puhul ei selgu täpselt nende teostamise sagedus. Eesti Haigekassa teeb ettepaneku lisada ravijuhendisse töögrupi juhiga konsulteeritud ja analüüsis arvesse võetud, kuid juhendist puuduvad tervishoiuteenused. Seoses lipiidijuhises ja käesolevas ravijuhendis esinevate kolesterooli väärtuste erisustega teeb haigekassa ettepaneku ühtlustada käesolevas ravijuhendis üld- ja LDL-kolesterooli väärtused, mille korral alustatakse medikamentoosset ravi, lipiidijuhises tooduga ning lisada täpsustavad selgitused eelneva dieetravi ja kõrgema soodusmääraga kompenseerimisele seatud tingimuste kohta. Tervishoiuteenuste kulude prognoosi koostamisel lähtuti 2005.a raviarvete andmetest, millele on põhidiagnoosiks märgitud järgmised diagnoosi koodid: I05-I08, I20-I22, I25.2, I34-36, I42 ja I50 ning arvestati, et vastavalt rahvusvahelisele praktikale suureneb taastusravi saavate isikute arv vähemalt 11%. Analüüsi tulemusena selgus, et Eesti Haigekassa kulud suureneksid minimaalselt krooni võrra ja maksimaalselt krooni. Ravikindlustuse ravimihüvitiste eelarvele võivad haigekassa hinnangul tekkida lisakulud juhul, kui käesolevas juhises kirjeldatud üld- ja LDL-kolesterooli laboratoorsed väärtused, mille puhul soovitatakse alustada medikamentoosset ravi, saaksid hüperlipideemia ravimite kõrgema soodusmääraga kompenseerimise aluseks.