KOORMUSUURINGUD PEREARSTI PRAKTIKAS

Transcription

1 KOORMUSUURINGUD PEREARSTI PRAKTIKAS Meie tänast Eesti meditsiini iseloomustab üks ebameeldiv suundumus: uuringuvõimaluste kaugenemine patsiendist. Kirjeldatud tõsiasi on seda süngem, mida kaugemal asub patsient keskustest. Kõige selle tagagamaade vaagimine läheks liialt pikaks ja väljub käesoleva kirjutise raamest. Kohates terminit koormusuuring tekib esmalt kujutluspilt seadmeid täis ruumist kus ümber juhtmete ja torudega ühendatud patsiendi askeldab palju meedikuid, vuriseb jooksurada või veloergomeeter, klõbistatakse arvutiklaviatuure ja printeritest jookseb lehtedeviisi pabereid numbrite, tabelite ja diagrammidega. Tundub, et teisiti ei saa, pigem on selles inimeste ja tehnika virr-varris alati kedagi või midagi puudu. Aga on see tõesti nii...? Käesoleva kirjutise eesmärk on anda ülevaade erinevatest koormusuuringutest, nende näidustustest, valikust ja tulemuste sobitamisest tervikpilti, seda kõike lähtudes esmatasandi meditsiini omapärast. Tutvudes teemat käsitleva kirjanduse ja internetipäringutega võib kohata hulk erinevaid koormusuuringuid: Ruffier` kükitamistest; 6 minuti jalutustest, trepiltõusmise test; PWC 140 ; PWC 150 jm. Testi valikul perearstitöös on õigem lähtuda uuringust millel oleks võimalikult lai rahvusvaheline levik. See võimaldab võrrelda uuringutulemusi referentsväärtustega mille taga on suur rühm uuritavaid, andes samas võimaluse koostada teadustööna ülevaateid, mille tulemused on mõistetavad võimalikult paljudele kolleegidele. PEREARSTI KOORMUSUURINGUTE NÄIDUSTUSED TERVISEDIAGNOSTIKA. Koormusuuring koos mõne psühhomeetrilise testiga ( näit. TÜ Psühhiaatria Kliinikus välja töötatud emotsionaalse enesetunde küsimustik ) peaks moodustama perearsti terviseuuringu tuuma. See aitab vältida mitmete testide määramist mille tulemus on eeldatavalt patoloogiata, mida patsiendid aga armastavad VERERÕHU REAKTSIOONI HINDAMINE. Rahuolekus mõõdetud kõrgenenud vererõhu taga võib olla tõeline kõrgvererõhuhaigus või nn. valge kitli hüpertensioon. Hüpertoonilise vererõhureaktsiooni ilmnemine koormusuuringul on aluseks põhjendatud käsitlustaktika koostamisel. KOORMUSPUHUSE DÜSPNOE TÄPSUSTAMINE. Koormusuuringu kombineerimine tippvoolumõõtmisega ( PEF meetria) võimaldab objektiivsemalt langetada arstliku otsust RÜTMIHÄIRE JA ISHEEMILISE REAKTSIOONI HINDAMINE, RINDKEREVAEVUSE DIFERENTSIAALDIAGNOSTIKA. Üldjuhul ei ole EKG registreerimine aeroobse töövõime hindamisel hädavajalik. Patoloogia kahtlusel annab korrektselt registreeritud EKG väärt lisateavet. VÄSIMUSE TÄPSUSTAMINE. Igapäevases töös on sage patsiendi kaebus ma väsin kiiresti, ei suuda töötada nii nagu varem Koormusuuring annab väärt infot vaevuse täpsustamisel, selle järgnevat liigitamist somaatiliseks või psühhiaatriliseks. TERVISESPORTLASE UURING. Aeroobse töövõime hindamine maksimaalse hapnikutarbimisvõime alusel (VO 2 max ) on rahvusvaheliselt tunnustatud. Selle kaudne määramine pulsireaktsiooni ja doseeritud

2 koormuse alusel on piisavalt täpne. Edasise tervisetreeningu jätkudes on regulaarselt teostatud uuring dünaamika hindamise aluseks. PATSIENDI MOTIVEERIMINE. Koormusuuringu hea tulemus on veenev igale normaalsele patsiendile, hajutades võimalike kartusi mõne tõsise südame-veresoonkonna või hingamiselundite haiguse suhtes. Kuid hea testi tulemust serveerides peab arvestama patsiendi omapära. Arsti-patsiendi suhe võib saada rikutud kui patsient taipab, et arst kipub temalt röövima suurimat varandust: väga haige ja seletamatute sümptomitega kodaniku mainet. Selle peale on rajatud nii mõnegi patsiendi isiklik äriplaan. KOORMUSUURINGUTE VASTUNÄIDUSTUSED Üldises meditsinipraktikas kasutatakse koormusuuringuid olukordades, kus perearstil see pähegi ei tuleks. 3. infarktijärgsel päeval; müokardiidi kulu täpsustamisel; müokardi revaslulariseeriva lõikuse postop staadiumis jm. Ehmatada võib koormusuuringute üldine suremus- see võib olla 1:6000 uuringust. Perearstitöös, teades hästi patsiendi eelnevat tausta on tüsistuste risk minimaalne. Siinkohal on aga korrektne esitada peamised vastunäidustused: Äge müokardiinfarkt Ebastabiilne stenokardia Äge müokardiit Sagedased koormuspuhused tõsised rütmihäired Südame paispuudulikus III-IV staadiumis Koostöövõimetu,väga umbusklik patsient Konkreetse patsiendi suhtes perearsti ebakindel kõhutunne ÜLEVAADE ERINEVATEST KOORMUSUURINGUTEST STEP-TESTID Step-testide eelis on varustuse madal hind, lihtne teostamine ja kiirus. Klassikaliseks step-testiks on Harvardi test, kus uuritav astub kuni 5 minuti jooksul teatud kõrgusel astmele. Selle testi puuduseks on asjaolu, et testi läbiviimine on oluliselt raskendatud liigesprobleemidega, ülekaalulistel ning kesk ja vanemaealistel patsientidel. Hoopis paremini sobib perearstitöös kaheastmeline step-test. Seda mitmel põhjusel: test töötab hästi ka vanemaealistel, koormus puusa-põlveliigestele on väiksem ja täpselt on arvutatav tehtud töö. Sellest lähemalt. KAHEASTMELINE STEP-TEST Uuritav astub 3 minuti jooksul sagedusega 30 astet minutis esimesele, madalamale astmele ja seejärel sama sageduse ja aja jooksul teisele, kõrgemale astmele. Fikseeritakse pulsisagedus I ja II koormusastme kolmandal minutil. Testi informatiivsus tõuseb, kui patsiendil mõõdetakse vererõhk ja pulsisagedus enne testi, vahetult peale testi lõppu ja esimesel kolmel taastumisminutil. Patsiendi tehtud töö arvutamisel on aluseks astmete kõrgus, korduste arv minutis ja uuritava kehakaal. N= 1,3 x m x h x n N- töö võimsus ( kgm/min) 1,3 - negatiivse töö koefitsent ( töö mis kulub astmelt allaastumiseks)

3 m - kehamass ( kg) h - astme kõrgus ( m) n - astumise arv 1 min. jooksul Võimsusühiku kgm/min teisendamiseks enamlevinud vattidesse tuleb saadud tulem jagada arvuga 6,06. Üldise kehalise töövõime, PWC 170 arvutamiseks kasutatakse valemit: PWC 170 = N 1 + (N 2 - N 1 ) x 170 f 1 f 2 f 1 PWC 170 üldine kehaline töövõime ( W) N 1 - esimese koormuse võimsus ( W) N 2 - teise koormuse võimsus ( W) f 1 südame löögisagedus esimesel koormusel ( l/min) f 2 südame löögisagedus teisel koormusel ( l/min) Testi praktilisel sooritamisel on mõtekas varuda praksisesse kaheastmeline alus, I astme kõrgusega 20 cm ja II astme kõrgusega 40 cm. Selline vahend on praktiline ka muul otstarbel, nimelt hõlbustab see laste ja vanemaealiste ronimist näiteks protseduurilauale vm. I koormusastme lõppedes minnakse sujuvalt üle teisele, selleks pööratakse aste lihtsalt kõrgema poolega patsiendi suunas. Pulsisageduse määramist hõlbustab tunduvalt sport-tester, laiemalt on levinud Polar pulsikellad. See koosneb ümber uuritava rindkere asetatavast andurist ja käele kinnitatavast kellasarnasest tabloost. Testi läbiviimisel fikseeritakse aeg stopperiga. Üldise kehalise töövõime hindamisel saadud tulemi interpreteerimisel on aluseks järgnev tabel

4 . Tänapäeva spordimeditsiinis on enam levinud maksimaalse hapnikutarbimisvõime ( VO 2 max ) hindamine. Kuna üldise kehalise töövõime ja maksimaalse hapnikutarbimise vahel on tugev positiivne korrelatsioon on välja töötatud nomogramm PWC 170 teisendamiseks VO 2 max väärtusele, vt. allikas 1, lk. 34 VELOERGOMEETRILINE UURING Veloergomeetriline koormusuuring omab võrrelduna steptestiga rida eeliseid: täpsem ja paindlikum koormuse määramine, võimalik on testida ka vanemaid, ülekaalulisi ja liigeshaigeid ka on uuring mõneti soliidsem. Puuduseks aga võib nimetada meditsiinilisteks uuringuteks sobiva veloergomeetri kõrget hinda ( Tunturi E85 u kr). Teostatavatest veloergometrilistest uuringutest. Varemalt enam levinud PWC 170 testi on võimalik läbi viia ka veloergomeetril. Arvutamismetoodika on sarnane kaheastmelise steptesti kirjeldamisel toodud valemiga. PWC 170 testide puudus on see, et uuringu tulemus pole usaldusväärne kesk ja vanemaealistel patsientidel. Saadud tulemus on reeglina tunduvalt kõrgem kui tegelik olukord. Selle vältimiseks on soovitav aeroobse võimekuse määramine ealise maksimaalse pulsisageduse alusel. Euroopa Liidu Spordiarenduse Komitee on väljatöötanud täiskasvanute töövõimehindamiseks Eurofit veloergometri testi. Esmalt leitakse uuritava ealine südame maksimaalne löögisagedus (Fc max) valemiga: Fc max = 205- (0,5x vanus aastates) Test algab 3 minutilise eelsoojendusega koormusega naistel ja meestel W. Seejärel antakse uuritavale 3 erinevat järjest kasvavat koormust kestusega 3-4 minutit ( jälgima peab pulsisageduse platoo teket enne asumist järgmisele koormusastmele). Viimasel koormusastmel peab südame löögisagedus jõudma tasemeni 70-85% ealisest maksimumist. Maksimaalne aeroobne kehaline võimsus ( W max ) ja maksimaalne hapnikutarbimise tase ( VO 2 max ) arvutatakse järgnevate valemite abil. PS pulsisagedus ( l/min) mõõdetud vastava koormusastme lõpus. Uuritava aeroobse töövõime hindamine toimub VO 2 max alusel kasutades tabeleid meestele ja naistele.

5

6 PRAKTILISEST TÖÖST Testi praktilisel läbiviimisel läbiviimisel on hea abivahend sarnasena steptestidega südame löögisageduse hindamine pulsikellaga. Testi väärtust aitab suurendada vererõhu väärtuse fikseerimine igal koormusastme lõpul ja esimese kolme tastumisminuti iga minuti lõppedes. Ei maksa ehmatada süstoolse vererõhu tõusust väärtusteni mm/hg, see on normaalne. Diastoolne vererõhk püsib normi korral samal tasemel või langeb. Patoloogiline on süstoolse vererõhu langus koormuse tõustes ja diastoolse vererõhu tõus üle 100 mm/hg. Koormuspuhuse bronhiaalastma kahtlusel on võimalik testi kombineerida tippvoolu mõõtmisega ( PEF). Eurofit testi metoodika on mõneti sarnane koormuselektrokardiograafilisele uuringule. 3 või 6 kanalise EKG seadme ja sobivate elektroodide olemasolul on soovitav EKG registreerimine igal koormusastme lõpul ja taastumisel. Koormuspuhuste EKG muutuste tõlgendamine väljub aga käesoleva kirjatüki raamest. Testi praktilise kasutamise määrab ära tulemuste saamise kiirus. Siinkirjutaja on koostanud MS Excel põhineva rakenduse erinevate koormustestide analüüsimiseks ja korrektse uuringuprotokolli koostamiseks. Sheet`ide alla on koondatud rida erinevaid teste: Eurofit ; kaheastmeline steptest; 2 km kõnnitest;. PWC 170 test ergomeetril ja valemid-tabelid keharasvasisalduse määramiseks-analüüsimiseks. Uuringu lõppedes on võimalik patsiendile koheselt anda nägus uuringuprotokoll, seda suuliselt ja kirjalikult kommenteerides. Uuringuprotokollide arhiveerimine toimub kasvava MS Word dokumendifailina, millest omakorda koostatakse rutiinina varukoopia arvutivälisele infokandjale. Soovi korral olen heal meelel valmis kirjeldatud rakendust laiemalt tutvustama. Praktilises töös on mugav testi läbiviimine koos õe või velskriga. Arst koostab eeldatava koormusplaani ja jälgib abilise registreeritud vererõhu ja pulsiväärtusi, otseselt testi juures niisama seista pole vaja. Seda aega saab paremini kasutada hädavajalikuks paberitööks. Täismahulist Eurofit testi läbi viies koos andmete analüüsiga peab arvestama u. 30 minutilise ajakuluga. MÕNED NÄITED 57 a. meespatsient pöördus vastuvõtule4-5 aastat kestnud kaebusega surumistunde tekkimisele rinnus sõites jalgrattaga vastutuult. Rahuoleku EKG olulise patoloogiata. Stenokardia kahtlusel otsustatud läbi viia koormusuuring EKG registreerimisega. Submaksimaalse pulsisageduse saavutamisel tekkis EKGs II ja V5-6 lülituses 2 mm horisontaalne ST depressioon, vererõhureaktsioon hüpertooniline. Saadud diagnoosihüpoteesi tõestuse alusel lepitud kolleegiga kokku plaanilised kõrgema etapi uuringud, koronaarangiograafia. 41 a. meespatsient pöördus vastuvõtule kaebustega väsimusele, aeg-ajalt pearinglusele, täppidele silme ees. Läbivaatusel puudub neuroloogiline leid, leitud mõnevõrra kõrgenenud vererõhk 160/95. Selle täpsustamiseks teostatud vererõhu ööpäevane monitooring: keskmine ööpäevane vererõhk on 126/82. Järgnevalt läbi viidud Eurofit test. Maksimaalne aeroobne võimsus ealise maksimaalse pulsisageduse juures on 272 W. Maksimaalne hapnikutarve 38 ml/kg/min.selle näitaja alusel on patsient oma vanuse ja soorühmas keskmise-üle keskmise piiril. Aeroobne võimsus ealise maksimaalse pulsisageduse juures on oma vanuse ja soorühmas suur. Fitness indeks on 50, Vererõhu reaktsioon koormusel adekvaatne, vererõhuväärtus enne testi 140/95; koormusel 190 W ( 2W /kg ) 185/85. Kehaline töövõime on hea. EKG leid normis.patsienti edasi küsitledes ilmneb rida probleeme tööl ja isiklikus

7 elus, depressioonisümptomid. Järgnes vestlus ja ravi määramine: paroxetin 20 mg x1. Edasine kulg soodus. 33 a naispatsient pöördus vastuvõtule aeg-ajalt esineva õhupuudustundega nii rahuolekus kui koormusel, võimalik seos negatiivse stressiga. Üldläbivaatuse leid normaalne. Otsustatud läbi viia Eurofit koormusuuring veloergomeetril. Maksimaalne aeroobne võimsus ealise maksimaalse pulsisageduse juures on 257 W. Maksimaalne hapnikutarve 43 ml/kg/min.selle näitaja alusel on patsient oma vanuse ja soorühmas üle keskmise rühmas. Aeroobne võimsus ealise maksimaalse pulsisageduse juures on oma vanuse ja soorühmas suur. Fitness indeks on 40, see on noornaissportlaste keskmisega ( 44) veidi väiksem, seega väga hea. Üldhinnang kehalise võimekuse kohta on väga hea. Soovitav on jätkata aeroobse koormusega tervisesporti ( sörkjooks, rattasõit, suusatamine ). Uuring on tehtud võimalike astmasümptomite selgitamiseks. PEF enne testi 490 l/min, peale maksimaalset koormust PEF 550. Testi taluvus väga hea, õhupuudust, kiuneid jm nähte ei ilmne. Astma kahtlus uuringul ei kinnitu. LÕPETUSEKS Elementaarsed koormusuuringud omavad praktilises arstitöös suurt tähtsust. Iga objektiivne lisateave, mida õnnestub patsiendi kohta vastuvõtul koguda võib oluliselt muuta järgnevat käsitlusplaani, andes arstile kindlustune ühe või teise otsuse langetamisel. Koormusuuringu oskuslik läbiviimine ja tulemuste selgitamine patsiendile võimaldab vältida meditsiiniliselt põhjendamatuid teisi uuringuid. Meditsiinimajanduslikult on vajalik välja töötada koostöös erialaseltside ja haigekassa spetsialistidega erinevate koormusuuringute tasustamise skeem perearstidele. See peaks hõlmama nii koolitust, standardvarustust kui praktilist vajadust.. Teostades nädalas keskmiselt 2-3 koormusuuringut on see arstile vahelduseks igapäevarutiini vältimisel, nii rikastub perearstikeskus veel ühe võimalusega oma patsientide paremaks aitamiseks. TÄNUAVALDUS Käesoleva artikli autorina avaldan tänu dr.madis Tiigile ja prof. Rein Jalakule kursuse korraldamise eest Spordimeditsiin perearstile. Eriline tänu Audentese Ülikooli spordimeditsiinikeskuse kolleegidele ja prof. Jaak Maaroosile asjatundlike soovituste eest. KASUTATUD KIRJANDUS 1. Landõr.A, Maaroos.J, Karu.T, Eller.A Spordimeditsiini rakenduslikud alused Tartu Maaroos.J Tervisega seonduva kehalise võimekuse testimine 3. Maiste.E Koormustestid kardioloogilises praktikas 4. Mark D. Darrow Ordering and Understanding the Exercise Stress Test - January 15, American Academy of Family Physicians.htm Madis Veskimägi