PRIMENA STANDARDIZOVANIH VREDNOSTI KREATININA U PROCENI BRZINE GLOMERULARNE FILTRACIJE

Transcription

1 FARMACEUTSKI FAKULTET, NOVI SAD PRIMENA STANDARDIZOVANIH VREDNOSTI KREATININA U PROCENI BRZINE GLOMERULARNE FILTRACIJE - DIPLOMSKI RAD - mentor Prof. dr Nataša Lalić autor Nataša Smiljanić NOVI SAD, GODINA

2 Zahvalnica Svom mentoru prof. dr Nataši Lalić dugujem neizmernu zahvalnost zbog nesebičnih saveta i pomoći pruženoj prilikom izrade ovog rada. Veliku zahvalnost dugujem i članovima komisije prof. dr Mirki Ilić i prof. dr Srđanu Stojanoviću na velikoj pomoći u korekcijama rada. Takođe sam zahvalna ass. Mr ph Biljani Glišić spec.medicinske biohemije na velikoj pomoći tokom izrade ovog rada. Najiskrenije reči zahvalnosti upućujem svima u mom životu koji su me podržavali, pomagali mi i bodrili me tokom studija. Mojoj majci Autor

3 SADRŽAJ 1. UVOD OPŠTI DEO Glomerularna filtracija Kreatinin Metode određivanja kreatinina Značaj standardizacije serumskog kreatinina Procena GFR pomoću prediktivnih jednačina ( egfr) MDRD jednačina Cockcroft-Gaultova jednačina Primena prediktivnih jednačina kod dece CILJ RADA Materijal i metode Metoda određivanja kreatinina u serumu Metoda određivanja kreatinina u urinu Određivanje klirensa kreatinina Procena brzine glomerularne filtracije (egfr) pomoću MDRD jednačine REZULTATI I DISKUSIJA Frekvenca pacijenata po dekadama Vrednosti serumskog kreatinina, MDRD, klirensa kreatinina i kreatinina u urinu Poređenje klirensa kreatinina i MDRD sa godinama starosti Korelaciona analiza podataka Klasifikacija pacijenata u stadijume HBB na osnovu GFR ZAKLJUČAK SKRAĆENICE LITERATURA KLJUČNA DOKUMENTACIJSKA INFORMACIJA... 37

4 1.UVOD Hronična bubrežna bolest (HBB) predstavlja globalni zdravstveni problem. Na osnovu pojedinih studija procenjuje se da će jedna od sedam odraslih osoba oboleti od HBB, uključujući i jednog od deset pojedinaca sa umereno smanjenom funkcijom bubrega (1). Tokom proteklih 25 godina incidenca bubrežne insuficijencije se povećala za 1,5%, dok se broj pojedinaca koji su lečeni dijalizom i transplantacijom bubrega povećao za više od 8% godišnje (2,3). Faktori rizika za HBB su: kardiovaskularne bolesti, diabetes mellitus, hipertenzija, starost preko 60 godina (jer funkcija bubrega opada progresivno tokom vremena), genetska predispozicija (4). Osobe sa HBB imaju povećan rizik za kardiovaskularnu bolest, i to toliki da je kod ovih pacijenata rizik za smrt od srčane bolesti 10 do 20 puta veći nego kod pacijenata istih godina starosti i pola koji nemaju HBB (5,6). Glomerularna filtracija (GFR) je glavna funkcija bubrega i zbog toga je određivanje GFR jedan od ključnih kriterijuma u definiciji bubrežnih bolesti (7). Određivanje GFR ima najvažniju kliničku primenu u dijagnostikovanju bubrežnih bolesti, oceni stupnja težine bolesti kao i proceni uspešnosti terapije. Brzina glomerularne filtracije (GFR) se temelji na merenju koncentracije kreatinina u serumu i u urinu, što predstavlja njegovu najvažniju kliničku primenu (8). Na merenje koncentracije kreatinina ne utiče samo glomerularna filtracija nego i drugi faktori kao što su mišićna masa, pol, starost, rasa i drugi faktori, zbog kojih bi vrednosti mogle da variraju, pa je neophodno uzeti u obzir sve faktore. Klirens kreatinina je osetljiviji pokazatelj bubrežne funkcije od serumskog kreatinina, međutim smatra se da ne daje tačnu procenu zbog tubularne sekrecije i potencijalnih grešaka pri skupljanju 24-časovne mokraće. Nepravilno i netačno sakupljanje 24-časovne mokraće za određivanje klirensa kreatinina a samim tim i određivanja GFR je bio jedan od glavnih razloga za uvođenje prediktivnih jednačina (7). Procena GFR (egfr) odnosno računanje klirensa prema prediktivnim jednačinama se temelji na merenju koncentracije serumskog kreatinina i podataka o polu, dobi, telesnoj masi, visini i rasnoj pripadnosti (9). Na taj način se zaobilaze greške prilikom sakupljanja 24-časovne mokraće. 1

5 2.OPŠTI DEO 2.1. Glomerularna filtracija GFR (engl. Glomerular filtration rate) je najosetljiviji i najspecifičniji marker promena ukupne bubrežne funkcije. Brzina glomerularne filtracije (GFR) zavisi od ukupnog pritiska na glomerularnu membranu, površine i fizičke prirode membrane i održavanja broja funkcionalno sposobnih glomerula. Naime, ranim otkrivanjem oštećenja bubrežne funkcije moguće je znatno usporiti progresiju bubrežnih bolesti, a kod nekih bolesnika sprečiti ili odgoditi dalja oštećenja. Rano otkrivanje bubrežnih bolesti, koje povećava verovatnost uspešnosti lečenja, moguće je u najvećem broju bolesnika jedino laboratorijskim pretragama gde određivanje GFR ima ključnu mesto (7). Slika 1. S obzirom da je brzina glomerularne fitracije prihvaćena kao najbolja mera funkcije bubrega, rane faze hronične bubrežne bolesti definišu se sa GFR 60 ml/min/ 1,73 m 2 ili prisustvom oštećenja bubrega bez obzira na uzrok tri ili više meseci (tabela 1). 2

6 Tabela 1. Stadijum hronične bolesti bubrega STADIJUM HBB OPIS GFR ml/min/ 1,73 m 2 1 Oštećenje bubrega sa normalnom > 90 ili povišenom GFR 2 Oštećenje bubrega sa blago smanjenom GFR 3 Umereno smanjenje GFR Ozbiljno smanjenje GFR Bubrežna insuficijencija 15 GFR od 60 ml/min/ 1,73 m 2 je granična vrednost pri kojoj je kod odraslih približno 50% funkcije bubrega izgubljeno (7). GFR se definiše kao renalni klirens, što predstavlja zapreminu plazme koja se u jedinici vremena očisti od neke supstance putem bubrega. Klirens neke supstance preko bubrega definiše se formulom: Us GFR(ml/min) = x V (1) Ps Us-koncentracija supstance u urinu; Ps-koncentracija supstance u plazmi; V-zapremina urina Klirens testovi služe za procenu brzine glomerularne filtracije, ali da bi se neka supstanca koristila za klirens mora da ispunjava određene kriterijume i to: - da je koncentracija u plazmi konstantna u toku sakupljanja urina - da se brzo filtrira iz plazme u glomerule - da se ne reapsorbuje niti izlučuje putem tubula - da je merenje koncentracije u serumu i u urinu analitički moguće Klirens egzogenih supstanci (inulin, joheksol, molekuli obeleženi radioaktivnim izotopima ( 51 Cr-EDTA, 99m Tc-DTPA, 125 I-iotalamat) koje ispunjavaju većinu navedenih kriterijuma se retko koriste jer je komplikovano, skupo, dugotrajno i nepraktično za 3

7 rutinski rad u laboratorijama. Od endogenih supstanci najviše je u upotrebi kreatinin, a nekada se koristio i klirens ureje, koji više nije u upotrebi jer se oko 40% ureje reapsorbuje u tubulima (16). Kreatinin nije idealan filtracioni marker jer na njegov metabolizam mogu uticati različiti faktori, tako da ustaljeno stanje nalazimo jedino kod osoba koje nemaju BB, koje ne uzimaju određene lekove i kod kojih je ishrana uravnotežena (12). Međutim iako nije idealan filtracioni marker, kreatinin se koristi jer ispunjava sve navedene kriterijume, posebno činjenicu da je njegovo stvaranje i izlučivanje u organizmu konstantno. Renalni klirens kreatinina izračunava se iz kocentracije kreatinina koja je određena u plazmi i koncentracije izlučenog kreatinina u urinu u određenom vremenskom periodu (npr. 24 sata). Prilikom određivanja klirensa posebna pažnja se mora posvetiti načinu sakupljanja urina, jer nepravilno sakupljeni uzorci su najčešći izvor grešaka. Najčešće se koristi 24- časovni urin, mada se može koristiti i kraći vremenski period 4h ili 12h, jer što je duži period sakupljanja urina to je veći izvor grešaka, kao što su nepotpuno sakupljanje, neprecizno itd. U toku izvođenja klirensa neophodno je održavati odgovarajuću hidrataciju pacijenta, da bi se obezbedila brzina protoka od najmanje 2 ml/min. Klirens kreatinina se izračunava pomoću formule: UKr x V (ml/24h) 1,73 Klirens kreatinina (ml/min/1,73 m 2 ) = x (2) SKr x t (1440min) A UKr- koncentracija kreatinina u urinu; SKr-koncentracija kreatinina u serumu; V-zapremina 24-časovnog urina; 1,73-prosečna površina tela; 1440-minuti u 24h; A- površina tela u m 2 Klirens kreatinina se izražava u apsolutnim vrednostima, gde faktor 1,73/A normalizuje klirens za prosečnu površinu tela (11). Referentne vrednosti: M: ml/min ; Ž: ml/min S tim da se vrednosti klirens kreatinina smanjuju sa godinama starosti, a postoji intraindividualna varijacija. 4

8 2.2. Kreatinin Kreatinin je organsko jedinjenje koje se u organizmu stvara iz kreatina ili kreatinfosfata (10). Međusobno prevođenje kreatina i fosfokreatina je osobina metaboličkih procesa koji se odigravaju pri mišićnim kontrakcijama. Izvesna količina slobodnog kreatina u mišićima spontano se (bez enzimskog delovanja) prevodi u svoj anhidrid kreatinin. Svakodnevno se oko 2 % kreatina u telu konvertuje u kreatinin (11). Slika 2. Prikaz tautomera kreatinina S obzirom na to da je količina stvorenog endogenog kreatinina proporcionalna mišićnoj masi, ova produkcija najviše zavisi od starosti, pola i mišićne mase. Mada se ponekad moraju uzeti u obzir i drugi faktori koji imaju uticaj na varijabilnost vrednosti kreatinina kao što su: ishrana (jer npr. kod vegetarijanaca vrednosti kreatinina su niže), zatim neki lekovi imaju uticaj, hospitalizovani pacijenti, amputacija, ciroza jetre i druga hronična oboljenja (12). Nastali kreatinin se krvotokom transportuje do bubrega gde se izlučuje putem glomerularne filtracije. Na taj način veći deo kreatinina se aktivno izlučuje glomerularnom filtracijom dok je njegova tubularna reapsorpcija veoma mala. Muškarci izlučuju približno 1,5 g/dan, a žene 1,2 g/dan (10). Određivanje vrednosti kreatinina u krvi i u urinu je veoma značajno za određivanje brzine glomerularne filtracije. Stvaranjem endogenog kreatinina, kao i njegovo izlučivanje veoma je konstantno u 24-časovnom periodu, pa se zbog toga i koristi u dijagnostici za procenu ukupne funkcije bubrega. 5

9 Klinička primena kreatinina se temelji na praćenju bubrežne funkcije. U zavisnosti od stepena oštećenja bubrega menja se i koncentracija kreatinina. Povećana koncentracija kreatinina u krvi ukazuje na poremećenu funkciju bubrega tj.na glomerularno oštećenje. Međutim smatra se da nije najbolji pokazatelj bubrežne insuficijencije jer mu se serumska koncentracija menja tek kada je 50% nefrona bubrega nefunkcionalno (10). Međutim činjenica da se konstantno stvara i izlučuje i da za bubrege predstavlja dobar endogeni filtracioni marker i dalje se vrlo efikasno koristi u rutinskoj praksi. Referentne vrednosti serumskog kreatinina: M µmol/l ; Ž µmol/l 2.3. Metode određivanja kreatinina Najpoznatija metoda određivanja kreatinina je čuvena Jaffe-ova metoda. Ova metoda je u upotrebi još od godine otkad je Max Jaffe prvi opisao reakciju kreatinina sa pikrinskom kiselinom u alkalnoj sredini pri čemu nastaje kompleks narandžaste boje čija se apsorbancija meri na 520 nm. Međutim zbog interferencija lipemičnih, hemolitičnih, ikteričnih uzoraka i mogućnosti reagovanja drugih nekreatininskih supstanci metoda je proglašena nespecifičnom (10). Na opisani postupak deluju i drugi hromogeni koji su prisutni u serumu, kao što su proteini, glukoza, askorbinska kiselina, aceton, piruvat, acetoacetat, cefalosporini što dovodi do smanjenja analitičke specifičnosti Jaffe-ove metode za kreatinin. Interferencije koje potiču od glukoze i acetoacetata su vrlo bitne zbog dijabetičara, a znamo da oni predstavljaju visoko rizičnu grupu za razvoj HBB (13, 14). Zbog toga je Jaffe-ova metoda tokom svog postojanja pretrpela veliki broj modifikacija, s tim da se i danas strogo vodi računa kada su u pitanju lipemični, ikterični i hemolitični uzorci. Danas je najviše u upotrebi Jaffe-ova kinetička metoda, koja koristi istu reakciju za kreatinin, s tim da je koncentracija natrijum-hidroksida u većini slučajeva manja od 0,5 mol/l (11). Kinetička reakcija se odvija na analizatorima gde mikroprocesor omogućava merenje apsorbancije u periodu od 16 do 120 sekundi. Tako da se reakcionim vremenom uklanja uticaj brzih i sporih hromogena. Brzi nekreatininski hromogeni u serumu reaguju vrlo brzo nakon dodavanja reagensa u toku prvih 20 sekundi, dok spori nekreatininski hromogeni reaguju posle 80 sekundi, tako da vreme od sekundi odgovara reakciji kreatinina sa reagensom (10). 6

10 Ono što je bitno kod ove reakcije je da nije potrebna deproteinizacija jer u kinetičkoj reakciji proteini kao spori hromogeni ne utiču na rezultat. Međutim usavršavanjem Jaffe-ove metode nisu u potpunosti izbegnute interferencije, i dalje mogu interferirati α-keto kiseline (pozitivna interferencija) ili bilirubin (negativna interferencija). Pored kinetičke Jaffe-ove metode postoje još i enzimske metode određivanja kreatinina, ali se iako su specifičnije ne koriste jer nisu oslobođene interferencija a i zbog visoke cene nisu prihvaćene za rutinski rad u laboratorijama (15). Pored navedenih nekompenzovanih metoda najnovija metoda određivanja kreatinina je kompenzovana Jaffe-ova metoda. Kod ove metode vrednosti kalibratora su podešene tako da smanje uticaj proteina na reakciju pri čemu se dobijaju niže vrednosti kreatinina. Kompenzacija proteina se odvija tako što se od svakog rezultata kreatinina oduzima tzv. faktor korelacije pa su zbog toga niže vrednosti kreatinina, ali se na taj način izbegava veći broj interferencija za razliku od nekompenzovanih metode (21). 7

11 2.4. Značaj standardizacije serumskog kreatinina Standardizacija metoda za određivanje kreatinina je pokrenuta da bi se eliminisale varijacije unutar i između laboratorija, i obezbedila neophodna komparabilnost rezultata kreatinina određenog različitim metodama ili u različitim laboratorijama godine radna grupa NKDEP (National Kidney Disease Education Program) je dala preporuke za standardizaciju kreatinina. Kako bi se obezbedila sledivost prema IDMS (izotop-diluciona masena spektrometrija), koja je referentna procedura merenja, metode za određivanje kreatinina su se morale rekalibrisati sa referentnim materijalom za kreatinin (18,17). Referentni materijal za kreatinin SRM 967 je humani serumski referentni materijal, koji je napravljen iz mešavine zamrznutih ljudskih seruma prema smernicama Kliničkog i laboratorijskog instituta za standarde u dve koncentracije 67 µmol i 346 µmol, koje su utvrđene primenom GC-IDMS i LC-IDMS metodama (20). Standardizacija serumskog kreatinina je dobila svoj epilog zbog pojave tzv. kompenzovane Jaffeove metode, koja podrazumeva matematičku modifikaciju Jaffeove kinetičke metode, i koja je upoređivana sa HPLC metodom. Kompenzovana metoda je kalibrisana referentnim materijalom SRM 967 i sledljiva je prema referentnoj proceduri merenja (IDMS). Vrednosti kalibratora za kompenzovanu metodu podešene su tako da smanje uticaj proteina na reakciju, tako da izmereni kreatinin ima niže vrednosti za razliku od određivanja kreatinina nekompenzovanom metodom. Kombinacija gasne hromatografije (GC) i izotop-dilucione masene spektrometrije (IDMS) se smatraju metodom izbora za utvrđivanje tačne koncentracije kreatinina, zbog visoke specifičnosti, osetljivosti i standardne devijacije manje od 0,3% (18). Veliki broj rutinskih metoda za određivanje kreatinina u odnosu na referentnu metodu (IDMS) je određivanjem u serumu davalo visoko odstupanje za kreatinin, a samim tim i greške u proceni GFR (egfr). Tako da je standardizacija metoda za određivanje kreatinina prema referentnom mernom postupku (IDMS) omogućila preciznije i tačnije određivanje serumskog kreatinina, a samim tim eliminisanje grešaka pri proceni GFR pomoću prediktivnih jednačina (egfr) i bolju klasifikaciju bubrežnih bolesti (19). 8

12 2.5. Procena GFR pomoću prediktivnih jednačina (egfr) Budući da je sakupljanje mokraće u određenom vremenskom periodu obično 24h, glavni izvor grešaka pri određivanju klirensa kreatinina, uvedene su brojne jednačine za procenu GFR (egfr (engl. estimated glomerular filtration rate )). Procena GFR (egfr) se temelji na koncentraciji serumskog kreatinina i podataka o dobi, polu, telesnoj visini, telesnoj masi i rasnoj pripadnosti. Ove jednačine polaze od pretpostavke da je izlučivanje kreatinina putem bubrega stalno i da odgovara stvaranju kreatinina koje je srazmerno mišićnoj masi. Osim ovoga jednačine pretpostavljaju da je koncentracija kreatinina u serumu ustaljena, te zato primena ovih jednačina nije korisna za procenu bubrežne funkcije u stanjima koja dovode do brzih promena koncetracije kreatinina u serumu (21). Do sada je objavljen veliki broj istraživanja koja su imala za cilj evaulaciju ovih jednačina. Međutim mogućnost poređenja rezultata je mala, zbog različitih metoda određivanja kreatinina i kalibracije merenja kreatinina. Veća podudarnost rezultata u različitim istraživanjima bi se postigla ukoliko bi se koristila metoda za određivanje kreatinina koja je upotrebljena za postavljanje jednačina, što povećava značaj standardizacije metoda za određivanje kreatinina prema referentnoj metodi (IDMS) (22). Prediktivne jednačine su jednostavne i daju tačniju i precizniju procenu GFR od same koncentracije kreatinina u serumu. Međunarodno društvo za nefrologiju i KDIGO preporučuju da se procena GFR izračunava pomoću ovih jednačina, jer se na taj način zaobilaze greške koje uglavnom nastaju nepravilnim sakupljanjem 24-časovnog urina. Za proračun procene GFR kod odraslih preporučuju se MDRD i Cockcroft- Gaultova jednačina, a za procenu GFR kod dece Schwartzova i Counahan-Barrattova jednačina (7). Ipak postoje neke kliničke okolnosti u kojima je primena jednačina ograničena, kao što su trudnoća, bolesti skeletnih mišića, vegetarijanska ishrana, teška pothranjenost, gojaznost, dobni i konstitucijski ekstremi, procena bubrežne funkcije potencijalnih donora bubrega, doziranje toksičnih lekova koji se izlučuju putem bubrega, pa je GFR potrebno proceniti merenjem klirensa kreatinina (21). 9

13 2.6. MDRD jednačina (engl. Modification of Diet in Renal Disease) MDRD jednačina je ustanovljena godine na osnovu podataka dobijenih istraživanjem u MDRD studiji (Modification of Diet in Renal Disease Study). MDRD studija je obuhvatala naučno ispitivanje 1628 osoba sa bubrežnom insuficijencijom, pri čemu ovo istraživanje nije uključivalo decu (mlađu od 18 god.) i starije od 75 godina, pa jednačina za ovu grupu nije primenjiva. Proračun GFR (egfr) pomoću MDRD jednačine uključuje koncentraciju serumskog kreatinina i podatke o polu, dobi i rasnoj pripadnosti. MDRD jednačina za razliku od Cockcroft-Gaultove jednačine ne uključuje telesnu masu u proračunu jer je standardizovana na prosečnu telesnu površinu od 1,73 m 2 (23). MDRD jednačina: egfr = 175 x [standardizovan SKr] -1,154 x [dob] -0,203 x [F] x [1,210]crnac (3) SKr koncentracija kreatinina u serumu u μmol/l ; F-faktor, za žene F=0,742; za muškarce F=1; Dob - starost pacijenta izražena u godinama; GFR je izražena u ml/min/1,73 m 2 Formula se aplikuje na računar i izračunava automatski iz kreatinina u serumu, godina života i pola pacijenta (26). Ova jednačina daje tačniju procenu GFR kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom nego izmereni klirens kreatinina, s tim da se obavezno mora koristiti kinetička metoda sa alkalnim pikratom za određivanje serumskog kreatinina. U cilju dobijanja što tačnije koncentracije serumskog kreatinina poželjno je da većina laboratorija standardizuje metodu za određivanje kreatinina tako da ona bude sledljiva prema referentnoj IDMS metodi (24). Međutim postoje neka ograničenja ovog izračunavanja GFR.Ona ne može biti tačna ako je funkcija bubrega promenjiva, u stabilnom stanju ili kada je mišićna masa nenormalna. Procena GFR može biti netačna u ekstremnoj starosti, kod pacijenata sa 10

14 teškom neuhranjenosti ili gojaznosti, paraplegije i kvadriplegije, kod trudnica, i ne uključuje zdrave osobe. MDRD jednačina je netačna za pacijente na lekovima i uslovima koji ometaju sekreciju kreatinina (na primer cimetidin i trimetoprim) ili kreatinin test ( na primer dijabetična ketoacidoza ili primena cefalosporina). U ovim slučajevima 24-časovni klirens kreatinina može biti neophodan da se precizno proceni bubrežna funkcija (25). Rezultati egfr se izražavaju kao: egfr 60 ml/min/1,73 m 2 egfr 60 ml/min/1,73 m 2 S obzirom na ograničenja MDRD jednačine, vrednosti egfr manje od 60 ml/min/1,73 m 2 upućuju na sakupljanje urina u toku 24h i standardno određivanje klirensa kreatinina radi procene bubrežne funkcije (26). Primena MDRD jednačine i izveštavanje egfr uz serumski kreatinin je do sada dala kontraverzna mišljenja. Zato što jedna grupa naučnika smatra da dok ne bude postojalo dosledno određivanje kreatinina u svim laboratorijama, primenu egfr bi trebalo ograničiti samo na screening visoko-rizičnih osoba i praćenje pacijenata sa već dijagnostikovanom HBB (27). Dok druga grupa naučnika smatra da je MDRD jednačina potpuna primenjiva jer je njenim izveštavanjem zajedno sa serumskim kreatininom dovelo do povećanja prepoznavanja HBB u više od 60% slučajeva (8). Iz svega navedenog kliničari bi trebali da uz serumski kreatinin izdaju i koriste vrednosti egfr da bi se smanjio rizik od loše klasifikacije bubrežnih bolesti (8). 11

15 2.7. Cockcroft-Gaultova jednačina Cockcroft-Gaultova jednačina je objavljena godine na osnovu istraživanja koje je obuhvatilo 247 ispitanika, kod kojih nije bilo dokaza o postojanju bubrežne ili jetrene bolesti. Ova jednačina daje procenu klirensa kreatinina (KrCl) na osnovu koncentracije kreatinina u serumu i podataka o dobi i telesnoj masi (22,28). Cockcroft-Gaultova jednačina: (140- godine) x TT (kg) KrCl (ml/min) = x 0,85(žene) (4) 0,814 x S-kreatinin (mg/dl) TT-telesna masa; S-kreatinin-koncentracija kreatinina u mg/dl; 0,85-faktor za žene Proračun površine tela i izražavanje GFR u ml/min/1,73 m 2 zahteva podatak o visini i težini pacijenta. Jednačina za izračunavanje klirensa kreatinina kod žena sadrži korekcioni faktor zbog 15 % manje mišićne mase kod žena (28,29). Cockcroft-Gaultova jednačina se veoma primenjuje kao vodič za doziranje lekova koji se eliminišu putem bubrega (npr. aminoglikozidi). Međutim ova jednačina ima ograničenja kada su u pitanju bolesnici sa uznapredovalim renalnim oštećenjem, bolestima jetre, bolesnici sa ugroženim vitalnim funkcijama kao i oni sa nestabilnom bubrežnom funkcijom gde ona nije primenjiva. Takođe je pokazano da je ova jednačina manje tačna kod gojaznih i starijih osoba (29). 12

16 2.8. Primena prediktivnih jednačina kod dece Procena GFR kod dece se vrši pomoću Schwartzove i Counahan-Barratove jednačine, koje zahtevaju koncentraciju serumskog kreatinina i podatke o visini dece. Pri proceni GFR obe jednačine uzimaju u obzir visinu jer je ona srazmerna mišićnoj masi. Pored serumskog kreatinina koji se određuje kinetičkom Jaffeovom metodom, visine deteta za procenu GFR pomoću ovih jednačina neophodni su i faktori koji zavise isključivo od doba deteta (7,30). Schwartzova jednačina: 0,55 (F) x TV (cm) KrCl (ml/min) = (5) S-kreatinin (mg/dl) Counahan-Barrattova jednačina: 0,43 (F) x TV (cm) KrCl (ml/min) = (6) S-kreatinin (mg/dl) TV-telesna visina deteta; S-kreatinin-koncentracija serumskog kreatinina; F-faktor - za novorođenčad i dojenčad F=0,45 ; -deca 1-12 godina F=0,55 ; -adolescenti F=0,70 13

17 3. CILJ RADA Cilj ovog rada je poređenje klasičnog klirensa kreatinina sa procenjenom GFR (egfr) izračunatom pomoću MDRD jednačine, i kako će se upotreba ove dve različite metodologije odraziti na klasifikaciju bubrežnih bolesti. Specifični ciljevi ovog rada su: 1. Odrediti koncentraciju kreatinina u serumu kompenzovanom Jaffeovom metodom u istim uzorcima 2. Izmeriti koncentraciju kreatinina u 24-časovnom urinu u svim uzorcima i izračunati klirens kreatinina 3. Primeniti rezultate serumskog kreatinina za procenu GFR (egfr) prema MDRD jednačini 4. Uporediti vrednosti klirensa kreatinina i egfr na istim uzorcima 5. Klasifikovati pacijente prema fiziološkim i patološkim vrednostima u stadijume HBB 6. Utvrditi postoji li odstupanje između klirensa kreatinina dobijenog standardnim putem sa egfr dobijenog pomoću empirijske formule 3.1. Materijal i metode Istraživanje je sprovedeno u okviru biohemijske laboratorije Doma zdravlja u Bijeljini (Republika Srpska), korišteni su podaci iz postojeće baze podataka. Istraživanje je obuhvatilo 74 pacijenata, kod kojih su urađene sledeće analize: koncentracija kreatinina u serumu, koncentracija kreatinina u 24-časovnom urinu, diureza, klirens kreatinina, egfr. Grupu čine 43 žene i 31 muškarac starosti od 25 do 85 godina. Pored pola pacijenata koji je neophodan za proračun egfr, od ispitivanih pacijenata su uzeti i ostali podaci potrebni za ovaj proračun a to su starost i rasna pripadnost. 14

18 3.2 Metoda određivanja kreatinina u serumu U uzorcima seruma kreatinin je određivan kinetičkom Jaffeovom metodom na automatskom biohemijskom analizatoru Cobas c311. Kinetička Jaffe-ova reakcija se zasniva na reakciji kreatinina sa pikrinskom kiselinom u baznoj sredini pri čemu nastaje narandžasto obojeni kompleks čija je koncentracija proporcionalna koncentraciji kreatinina u serumu. Interferencije nekreatininskih hromogena pre svega proteina su korigovane oduzimanjem faktora korelacije koji je u ovom slučaju bio -26 µmol/l (B= -26 µmol/l), pri čemu su dobijene niže vrednosti kreatinina. Rezultati su izraženi u µmol/l. Veličina uzorka:10 µl Čuvanje uzorka: 7 dana na temperaturi +4 C, za duže čuvanje preporučuje se -20 C Referentne vrednosti: M µmol/l ; Ž µmol/l 3.3 Metoda određivanja kreatinina u urinu Kreatinin u 24-časovnom urinu određivan je na istom analitičkom sastavu, kinetičkom Jaffeovom metodom sa alkalnim pikratom, sa orginalnim reagensima uz razblaženje urina 1:10 fiziološkim rastvorom. S tim da je neophodno obratiti pažnju na način sakupljanja 24-časovnog urina zato što je upavo to najčešći izvor grešaka pri određivanju same koncentracije kreatinina u 24h urinu a samim tim i procene GFR, odnosno proračuna klirensa kreatinina. Tako da je neophodno pre početka sakupljanja urina (npr.u 7 ujutro) potpuno isprazniti mokraćnu bešiku, a zatim sakupljati sve porcije urina u određenom vremenskom periodu (npr. 24h) uključujući i poslednju (u 7h narednog jutra) u predviđenu bocu za takve uzorke u kojoj se nalazi odgovarajući konzervans. Neophodno je izmešati sve porcije urina, i izmeriti zapreminu urina (diurezu), koja je takođe vrlo bitna za proračun klirensa kreatinina, i zbog toga je poželjna preciznost ovih procedura jer od njih zavise određeni laboratorijski rezultati. Uzorci urina su čuvani u frižideru na temperaturi od +4-8 C. Čuvanje uzorka: 2-3 dana na temperaturi + 25 C, 6 dana na temperaturi +4-8 C Referentne vrednosti: M 7-14 mmol/24h ; Ž 9-21 mmol/24h 15

19 3.4. Određivanje klirensa kreatinina Klirens kreatinina je izračunat prema jednačini: UKr x V (ml/24h) 1,73 Klirens kreatinina (ml/min/1,73 m 2 ) = x SKr x t (1440min) A Klirens kreatinina je izražen u ml/min/1,73 m 2 ; UKr-je koncentracija kreatinina u urinu izražena u mmol/l (24h) ; SKr-je koncentracija kreatinina u serumu izražena u µmol/l; V- je zapremina 24-časovnog urina izražena u ml; A-je površina tela pacijenta izražena u m 2 ; 1,73-prosečna površina tela. 3.5.Procena brzine glomerularne filtracije (egfr) pomoću MDRD jednačine Rezultati za procenu brzine glomerularne filtracije (egfr) su dobijeni aplikacijom na računar u programu Excel, pri čemu su korišteni podaci serumskog kreatinina, pola i godina starosti pacijenata. egfr = 175 x [standardizovan SKr] -1,154 x [dob] -0,203 x [F] x [1,210]crnac Gde je SKr-koncentracija serumskog kreatinina; dob-godine starosti pacijenata; F-faktor koji zavisi od pola (za žene F=0,742; za muškarce F=1); i 1,210 ukoliko je pacijent crnac tj.druga rasa Rezultati za egfr su izraženi u ml/min/1,73 m 2 16

20 4. REZULTATI I DISKUSIJA Rezultati biohemijskih parametara 74 pacijenta koji su obrađivani u ovoj studiji posmatrani su prema godinama starosti i polu. Na grafikonu 1. prikazana je podela pacijenata prema polu, pri čemu se vidi da su veći deo bile osobe ženskog pola. Podela pacijenata prema polu Muški pol Ženski pol 42% 58% Grafikon 1. Podela ukupnog broja pacijenata prema polu 17

21 4.1. Frekvenca pacijenata po dekadama Tabela 2. Podela pacijenata prema dekadama starosti i polu Godine starosti Ženski pol Muški pol Total Total Ukupan broj pacijenata po dekadama starosti i polu Broj pacijenata (M) Broj pacijenata (Ž) Grafikon 2. Prikaz pacijenata po dekadama starosti i polu 18

22 4.2. Vrednosti serumskog kreatinina, MDRD, klirensa kreatinina i kreatinina u urinu Tabela 3. Prikaz pacijenata po godinama starosti i vrednostima serumskog kreatinina, MDRD, klirensa kreatinina i kreatinina u urinu Godine X ± SD X ± SD X ± SD X ± SD starosti Kreatinina u Kreatinina u urinu MDRD Klirensa serumu kreatinina ,14 ± 20,90 7,26 ± 3,51 114,78 ± 43,28 130,00 ± 49, ,61 ± 26,81 11,09 ± 2,67 77,00 ± 18,56 157,23 ± 30, ,66 ± 60,03 8,95 ± 1,68 79,3 ± 29,43 135,46 ± 51, ,80 ± 105,37 8,82 ± 2,02 63,36 ± 30,05 109,73 ± 47, ,76 ± 181,45 8,95 ± 3,90 58,60 ± 36,89 94,41 ± 47, ,57 ± 49,87 6,57 ± 2,46 43,00 ± 22,36 57,28 ± 19, Poređenje serumskog kreatinina, MDRD, klirensa kreatinina i kreatinina u 24h urinu Serumski kreatinin MDRD Klirens kreatinina Kreatinin u urinu Grafikon 3. Poređenje serumskog kreatinina, MDRD, klirensa kreatinina i kreatinina u 24h urinu prema godinama starosti 19

23 Grafikon 3. jasno pokazuje kontinuirano opadanje klirensa kreatinina sa istovremenim povećanjem koncetracije kreatinina u serumu što znači da funkcija bubrega opada s povećanjem godina starosti (4). Takođe na grafikonu se vidi da poređenjem koncetracije serumskog kreatinina koji raste sa godinama starosti procenjena brzina glomerularne filtracije egfr (dobijena putem MDRD jednačine) se smanjuje. S tim da MDRD pokazuje niže vrednosti od klirensa kreatinina i samim tim pacijente svrstava u druge stadijume HBB. Ali ipak kada su u pitanju bubrežne bolesti potrebno je povesti računa pogotovo kod starijih pacijenata koji mogu da imaju normalan kreatinin zbog istodobnog smanjenja mišićne mase koji može da prikrije značajno smanjenje bubrežne funkcije (25). Imajući u vidu referentne vrednosti serumskog kreatinina iz grafikona 3 vidimo da je MDRD jednačina pacijente preciznije smestila u određene grupe HBB nego klirens kreatinina kome se verovatno može pripisati neadekvatno sakupljanje 24h urina, ali ipak imajući u vidu ograničenja MDRD jednačine preporučuje se da se vrednosti egfr manje od 60 ml/min/1,73 m 2 provere klasičnim određivanjem klirensa, i ostalim kliničkim nalazima što je u saglasnosti sa već objavljenim rezultatima u literaturi (25,26). 20

24 4.3. Poređenje klirensa kreatinina i MDRD sa godinama starosti Tabela 4. Poređenje klirensa kreatinina i MDRD sa godinama starosti pacijenata Godine starosti X ± SD X ± SD Klirensa kreatinina MDRD ,00 ± 49,09 114,78 ± 43, ,23 ± 30,56 77,00 ± 18, ,46 ± 51,16 79,30 ± 29, ,73 ± 47,86 63,36 ± 30, ,41 ± 47,15 58,60 ± 36, ,28 ± 19,56 43,00 ± 22, Poređenje klirensa kreatinina i MDRD Klirens kreatinina MDRD Grafikon 4. Prikaz godina starosti po dekadama sa vrednostima klirensa kreatinina i MDRD 21

25 Iz grafikona 4. se vidi da postoji izvesno odstupanje između ove dve metodologije. Obe metode imaju ograničenja u svom radu ali i standarde kada se i u kojim slučajevima primenjuju (25). Već je rečeno da klirens kreatinina ima svoje nedostatke zbog neadekvatnog i nepreciznog sakupljanja 24h urina ali i da je u određenim situacijama neophodan u rutinskoj praksi (25,26). S druge strane i MDRD jednačina takođe ima ograničenja kada je neophodan 24h klirens kreatinina da se precizno proceni bubrežna funkcija (21). Ali standardizacijom kreatinina MDRD jednačina je potpuno primenjiva i vrednost egfr bi trebala da se izdaje uz serumski kreatinin da bi se smanjio rizik od loše klasifikacije BB (7,9). Uzimajući u obzir ograničenja obe metode posebno MDRD jednačine koja daje niže vrednosti, svaka egfr manja od 60 ml/min/1,73 m 2 upućuje na standardno određivanje klirensa kreatinina radi provere (7). Na grafikonu 4. se vidi da brzina glomerularne filtracije opada sa godinama starosti kao i egfr, s tim da egfr ima mnogo niže vrednosti od klirensa i na taj način pacijente svrstava drugačije u stadijume BB od klirensa. Zaključno sa ovim primenjivanje egfr je potpuno opravdano kako za praćenje visoko-rizičnih grupa tako i za prepoznavanje bubrežne insuficijencije. Levey i saradnici potvrđuju da je MDRD jednačina potpuna tačna i prihvatljiva, zato što je njihovim istraživanjem izveštavanje egfr uz serumski kreatinin dovelo do prepoznavanja HBB u 22% do 85% slučajeva (8). Poređenjem klirensa kreatinina i MDRD jednačine (egfr) na grafiku 4. uočava se da starosna grupa od godina odstupa od ostalih starosnih grupa, a razlog tome je nedovoljan broj pacijenata u toj grupi koji je bio potreban za statističku obradu i upoređivanje sa ostalim starosnim grupama koje su imale dovoljan broj pacijenata i pokazale rezultate koji su slični i u ostalim istraživanjima na ovu temu. 22

26 4.4 Korelaciona analiza podataka Šapiro-Wilk test normalnosti se smatra najboljim testom normalnosti. Preporučuje za uzorke čiji obim nije veći od Test statistika je data izrazom: W a y i 2 i 2 yi y Nulta hipoteza ovog testa jeste da je uzorak iz normalne raspodele. Ukoliko je p- vrednost testa manja od datog praga značajnosti α, tada odbacujemo nultu hipotezu, tj. smatramo da naši podaci ne odgovaraju normalnoj raspodeli. U suprotnom, ukoliko je p- vrednost testa veća od α, prihvatamo nultu hipotezu, odnosno zaključujemo da podaci odgovaraju normalnoj raspodeli. Korelaciona analiza podrazumeva postupak kojim se utvrđuje pokazatelj jačine statističke veze među pojavama. Standardna mera jačine statističke veze kod kvantitativnih varijabli je Pirsonov koeficijent korelacije, dok se kod rang varijabli, ili kod numeričkih vrednosti koje nemaju normalnu raspodelu, kao mera statistilke povezanosti utvrđuje najčešće Spirmanov koeficijent korelacije ranga. Spirmanov koeficijent korelacije utvrđuje se na osnovu izraza: r s n n d 2 1 S obzirom da se na osnovu uzorka procenjuje jačina statističke veze u populaciji u sledećem koraku se testira značajnost utvrđene vrednosti primenom t - testa. Test veličina uzvrđuje se na osnovu izraza: r n 2 t r koeficijent korelacije iz uzorka; 2 1 r n veličina uzorka Odluka o značajnosti donosi se upoređenjem izračunate i kritične (teorijske) vrednosti Studentove distribucije. Da bi se ispitao oblik distribucija analiziranih podataka primenjeni su Kolmogorov Smirnov test i Šapiro-Wilk test. Kako se Šapiro-Wilk testu daje prednost kod manjeg broja podataka rezultati testa ovog testa dati su u tabeli 5. 23

27 Tabela 5. Šapiro-Wilk test normalnosti Parametri Test veličina W p vrednost Klirens kreatinin 0, ,79597 MDRD< 60 0, ,39388 Klirens kreatinin (1) 0, ,00027* MDRD> 60 0, ,00001* Serumski kreatinin 0, ,00000* MDRD< 60 (1) 0, ,38875 Serumski kreatinin (1) 0, ,00395* MDRD> 60 (1) 0, ,00001* * p < 0,05- verovatnoća dostignuta testom Rezultati testa ukazuju da od posmatranih empirijskih distribucija, Klirens kreatinin, MDRD< 60 i MDRD< 60 (1) imaju normalnu raspodelu, dok ostale distribucije manje iili više odstupaju od normalnog rasporeda. Na ovakav zaključak ukazuju i grafički prikazi (histogrami) raspodela posmatranih parametara u odnosu na normalnu distribuciju (grafikoni 5-12). 9 Histogram K-S d=,12656, p>.20; Lilliefors p>.20 Shapiro-Wilk W=,97891, p=, Frekvencija Grafikon 5. Distribucija frekvencija Klirens kreatinina u odnosu na normalnu raspodelu Klirens kreatinin 24

28 10 Histogram K-S d=,09848, p>.20; Lilliefors p>.20 Shapiro-Wilk W=,96416, p=, Frekvencija MDRD<60 Grafikon 6. Distribucija frekvencija MDRD < 60 u odnosu na normalnu raspodelu 20 Histogram K-S d=,18326, p<,15 ; Lilliefors p<,01 Shapiro-Wilk W=,87955, p=, Frekvencija Grafikon 7. Distribucija frekvencija Klirens kreatinina (1) u odnosu na normalnu raspodelu Klirens kreatinin 25

29 25 Histogram K-S d=,18522, p<,10 ; Lilliefors p<,01 Shapiro-Wilk W=,81659, p=, Frekvencija MDRD>60 Grafikon 8. Distribucija frekvencija MDRD > 60 u odnosu na normalnu raspodelu 22 Histogram K-S d=,23817, p<,10 ; Lilliefors p<,01 Shapiro-Wilk W=,61053, p=, Frekvencija Serumski kreatinin Grafikon 9. Distribucija frekvencija Serumskog kreatinina u odnosu na normalnu raspodelu 26

30 10 Histogram K-S d=,09818, p>.20; Lilliefors p>.20 Shapiro-Wilk W=,96393, p=, Frekvencija MDRD<60 Grafikon 10. Distribucija frekvencija MDRD < 60 (1) u odnosu na normalnu raspodelu 20 Histogram K-S d=,16858, p<,20 ; Lilliefors p<,01 Shapiro-Wilk W=,91756, p=, Frekvencija Serumski kreatinin Grafikon 11. Distribucija frekvencija Serumskog kreatinina (1) u odnosu na normalnu raspodelu 27

31 25 Histogram K-S d=,18513, p<,10 ; Lilliefors p<,01 Shapiro-Wilk W=,81659, p=, Frekvencija Grafikon 12. Distribucija frekvencija MDRD > 60 (1) u odnosu na normalnu raspodelu MDRD>60 Kako većina posmatranih parametara odstupa od normalne raspodele u cilju utvrđivanja povezanosti između posmatranih parametara izračunati su Spirmanovi koeficijenti korelacije i testirana je njihova značajnost. U tabeli 6. data je korelaciona analiza između Klirens kreatinina i MDRD< 60. Između ova dva parametra utvrđena je statistički značajna pozitivna veza, odnosno saglasnost (r=0,832554). Porast, odnosno povećanje vrednosti jednog parametra, usloviće povećanje drugog posmatranog parametra. Tabela 6. Spirmanov koeficijent korelacije Klirens kreatinina i MDRD< 60 Spearman Rang korelacija Označene korelacije imaju značaja na p <,05000 Variable Klirens kreatinina MDRD 60 Klirens kreatinina 1, , MDRD 60 1, Korelaciona analiza povezanosti Klirens kreatinina (1) i MDRD> 60, pokazuje da između ova dva parametra ne postoji statistički značajna saglasnost (tabela 7). Izračunata vrednost Spirmanovog koeficijenta korelacije je niska vrednost i iznosi samo r= 0,

32 Što znači da u ovom istraživanju MDRD 60 nije pouzdan, jer nije u dobroj korelaciji sa vrednostima Klirensa kreatinina što potvrđuje jako nizak koeficijent korelacije. Tabela 7. Spirmanov koeficijent korelacije Klirens kreatinina (1) i MDRD> 60 Spearman Rang korelacija Označene korelacije imaju značaja na p <,05000 Variable Klirens kreatinina (1) MDRD 60 Klirens kreatinina(1) 1, , MDRD 60 1, Između Serumskog kreatinina i MDRD<60, primenom korelacione analize, utvrđena je statistički značajna negativna saglasnost (tabela 8). Stepen povezanosti ova dva parametra je visok i iznosi skoro r= 0,90. Povećanje jednog od parametara (Serumskog kreatinina) dovodi do smanjenja vrednosti drugog posmatranog parametra (MDRD< 60). Tabela 8. Spirmanov koeficijent korelacije Serumskog kreatinina i MDRD< 60 Spearman Rang korelacija Označene korelacije imaju značaja na p <,05000 Variable Serumski kreatinin MDRD 60 Serumski kreatinin 1, , MDRD 60 1, Povezanost slična prethodno navedenoj utvrđena je i između Serumskog kreatinina (1) i MDRD> 60. Između ova dva parametra postoji statistički značajna negativna veza (tabela 9). Stepen slaganja iskazan vrednošću Spirmanovog koeficijenta korelacije je nešto manja nego u prethodnom slučaju (r = 0,809612). I ovde porast vrednosti jednog dovodi do smanjenja vrednosti drugog parametra. Tabela 9. Spirmanov koeficijent korelacije Serumskog kreatinina (1) i MDRD> 60 Spearman Rang korelacija Označene korelacije imaju značaja na p <,05000 Variable Serumski kreatinin (1) MDRD 60 Serumski kreatinin (1) 1, , MDRD 60 1,

33 Kreatinin u serumu µmol/l Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR MDRD ml/min/1,73 m 2 Grafikon 13. Grafički prikaz odnosa kreatinina u serumu i MDRD Na grafiku 13. je prikazan odnos koncentracije kreatinina u serumu i procenjene glomerularne filtracije (egfr) dobijene MDRD jednačinom, pri čemu se vidi da porastom koncetracije kreatinina u serumu opada egfr, što je isti slučaj i sa klirensom kreatinina. Iz ovoga sledi da pri povećanju koncetracije kreatinina u serumu brzina glomerularne filtacije se smanjuje tj. funkcija bubrega postepeno opada te iz tog razloga dolazi do nagomilavanja kreatinina u krvi. 30

34 Broj pacijenata Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni GFR 4.5. Klasifikacija pacijenata u stadijume HBB na osnovu GFR Žene Muškarci Ukupan broj Tabela 10. Ukupan broj pacijenata klasifikovan u stadijume HBB prema GFR Stadijum HBB GFR ml/min/1,73 m 2 pacijenata Ukupan broj pacijenata klasifikovanih u stadijume HBB prema GFR GFR ml/min/1,73 m 2 ŽENE MUŠKARCI Grafikon 14. Frekvenca ukupnog broja pacijenata u stadijume HBB prema GFR Na grafiku 14. je prikazan ukupan broj pacijenata klasifikovan u stadijume HBB na osnovu klirensa kreatinina. 31

35 5. ZAKLJUČAK 1. Iz dobijenih rezultata možemo zaključiti da vrednosti serumskog kreatinina rastu sa godinama starosti dok GFR opada. 2. Ranim otkrivanjem HBB moguće je smanjiti rizik komplikacija HBB i usporiti opadanje bubrežne funkcije. 3. Procena brzine glomerularne filtracije (egfr) pomoću MDRD jednačine je dovoljno tačna za kliničke svrhe i nije lošija od GFR dobijene na osnovu 24h klirensa kreatinina. 4. Primenom MDRD jednačine se zaobilaze greške pri sakupljanju 24h urina koje zbog neadekvatnog i nepreciznog sakupljanja uzorka menjaju rezultate. 5. Statistički ove dve metode nisu u potpunosti uporedive ali su potpuno obe primenjive. Dobijeni rezultati se uglavnom slažu sa do sada objavljenim literaturnim podacima na ovu temu, i uzimajući u obzir ograničenja MDRD jednačine, dokazano je da se kod vrednosti egfr 60 ml/min/1,73 m 2 mora raditi standardno određivanje klirensa kreatinina. 6. Kliničkim laboratorijama se preporučuje da uz serumski kreatinin izdaju i vrednosti egfr na osnovu kojih bi se pacijent svrstao u jedan od stadijuma BB. Iako to može biti samo jedan od pokazatelja, kliničarima se skraćuje vreme i usmerava ih na plan delovanja koji obuhvata druge dijagnostičke procedure za rano otkrivanje oštećenja bubrežne funkcije i lečenje. A ranim otkrivanjem BB moguće je sprečiti ili odgoditi dalja oštećenja i povećati uspešnost dejstva terapije. 32

36 6. SKRAĆENICE HBB- hronična bubrežna bolest BB- bubrežna bolest GFR- brzina glomerularne filtracije egfr- procenjena brzina glomerularne filtracije NKDEP- nacionalni edukacijski program za bubrežne bolesti IFCC IDMS- izotop- diluciona masena spektrometrija HPLC- tečna hromatografija visoke rezolucije GC-IDMS- gasna hromatografija sa izotop- dilucionom masenom spektrometrijom LC-IDMS- tečna hromatografija sa izotop- dilucionom masenom spektrometrijom SRM- standardni referentni materijal SKr- koncentracija kreatinina u serumu Ukr- koncentracija kreatinina u 24h urinu S- serum U- urin (mokraća) 33

37 7. LITERATURA 1. Chadban SJ, Briganti EM, Kerr PG, Dunstan DW, Welborn TA, Zimmet PZ et al. Prevalence of kidney damage in Australian adults: The AusDiab kidney study. J Am Soc Nephrol 2003;14: S El Nahas AM, Bello AK. Chronic kidney disease: the gloal challenge. Lancet 2005; 365: Moeller S, Gioberge S, Brown G. ESRD patients in 2001: global overview of patients, treatment modalities and development trends. Nephrol Dial Transplant 2002;17: Thomas L, Huber AR. Renal function estimation of glomerular filtration rate. Clin Chem Lab Med 2006;44 (11): Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1998;32:S Weiner DE, Tighiouart H, Amin MG, Stark PC, MacLeod B, Griffith JL et al. Chronic kidney disease as a risk factor for cardiovascular disease and all-cause mortality: a pooled analysis of community-based studies. J Am Soc Nephrol 2004;15: National Kidney Foundation K/DOQI. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and ratification. Am J Kidney Dis 2002;39Suppl 1:S Levey AS, Stevens LA, Hostetter T. Automatic reporting of estimated glomerular filtration rate: just what the doctor ordered. Clin Chem 2006; 52: Wuyts B, Bernard D, Van Der Noortgate N i sur. Reevaluation of formulas for predicting creatinine clearance in adults and children, using compensated creatinine methods. Clin Chem 2003;49: Burtis, Carl A., i Edward R. Ashwood. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. Philadelphia: W.B. Saunders Company, Majkić-Singh N. Medicinska biohemija. Beograd: Društvo medicinskih biohemičara Srbije, 2006; 17: Thomas L. Creatinine. In: Thomas L, editor. Clinical laboratory diagnostics. Frankfurt: TH Books, 1998:

38 13. Lo SC, Tsai KS. Glucose interference in Jaffe creatinine method: effect of calcium from peritoneal dialysate. Clin Chem 1994; 40: Koumantakis G, Wyndham L. Fluorescein interference with urinary creatinine and protein measurements (Letter). Clin Chem 1991; 37: Crocker H, Shephard MD, White GH. Evaluation of an enzymatic method for determining creatinine in plasma. J Clin Pathol 1988: 41; Laterza OF, Price CP, Scott MG. Cystatin C: an improved estimator of glomerular filtration rate? Clin Chem 2002;48: Mauro Panteghini, Gary L.Myers, W. Greg Miller, Neil Greenberg.»The importance of metrological traceability on the validity of creatinine measurement as an index of renal function.«clin Chem Lab Med, 2006: Myers GL, Miller WG, Coresh J, Fleming J, Greenberg N, Greene T, et al. Recommendarions for improving serum creatinine measurement: a report from the laboratory working group of the National Kidney Disease Education program. Clin Chem 2006; 52: Levey AS, Coresh J, Greene T, Marsh J, et al. Expressing the Modification of Diet in Renal Disease study equation for estimating glomerular filtration rate with standardized serum creatinine values. Clin Chem 2007;53: May, W.; Parris, R.; Beck, C.; Fassett, J.; Greenberg, R.; Guenther, F.; Kramer, G..; Wise, S.; Gills, T.; Colbert, J.; Gettings, R.; MacDonald, B.; Definitions of Terms and Modes Used at NIST for Value-Assignment of Reference Materials for Chemical Measurements; NIST Special Publication , U.S. Government Printing Office, Gaithersburg, MD; Wuyts B, Bernard D, Van Der Noortgate N i sur. Reevaluation of formulas for predicting creatinine clearance in adults and children, using compensated creatinine methods. Clin Chem 2003;49: Perrone RD, Madias NE, Levey AS. Serum creatinine as an index of renal funtion: new insights into old concepts. Clin Chem 1992;38: Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Green T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: A new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999;130:

39 24. Vrkić.»Procjena brzine glomerularne filtracije i mjerenje proteinurije i albuminurije.«medix,, Nada br. 74 (2008): Sherry Woodhouse, MD, FCAP, FASCP; Wayne Batten, FSMT; Helen Hendrick, FSMT; Paul Allen Malek, MD, FCAP, FASCP. The Glomerular Filtration Rate: An Important Test for Diagnosis, Staging, and Treatment of Chronic Kidney Disease. Lab Med. 2006;37(4): Lalić N. Ispitivanje funkcije bubrega. (slajdovi sa predavanja, pdf fajl) 27. Rainey PM. Automatic reporting of estimated glomerular filtration rate jumping the gun? Clin Chem 2006; 52: Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephrone 1976;16: Cirillo M, Anastasio P, De Santo NG. Relationship of gender, age and body mass index to errors in predicted kidney function. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: Schwartz GJ, Haycock GB, Edelmann CM Jr, Spitzer A. A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine. Pediatrics 1976;58:

40 FARMACEUTSKI FAKULTET, NOVI SAD KLJUČNA DOKUMENTACIJSKA INFORMACIJA Redni broj: RBR Identifikacioni broj: IBR Tip dokumentacije: TD Tip zapisa: TZ Vrsta rada: VR Autor: AU Mentor: MN Monografska dokumentacija Tekstualni štampani materijal Diplomski rad Nataša Smiljanić Prof. dr Nataša Lalić, red. prof. Farmaceutski fakultet, Novi Sad Naslov rada: Primena standardizovanih vrednosti kreatinina u proceni brzine glomerularne filtracije NR Jezik publikacije: Srpski (latinica) JP Jezik izvoda: Srpski (latinica) JI Zemlja publikovanja: ZP Uže geografsko područje: UGP Srbija Godina: Republika Srbija, AP Vojvodina GO Izdavač: Autorski reprint IZ Mesto i adresa: Farmaceutski fakultet, Novi Sad MA Fizički opis rada: Poglavlja 7; strana 36; lit. citata 30; tabela 10; slika 2; FO grafikona 14; jednačina 6. Naučna oblast: Farmacija-Medicinska biohemija NO Naučna disciplina: Klinička biohemija ND 37

41 Predmetna odrednica / Ključne reči: PO Serumski kreatinin; Klirens kreatinina; MDRD UDK: Čuva se: ČU Važna napomena: Farmaceutski fakultet, Novi Sad biblioteka Novi Sad, Trg mladenaca 5 Nema VN Datum prihvatanja teme od strane NN veća: DP Datum odbrane: DO Članovi komisije: (Naučni stepen / ime i prezime / zvanje / fakultet) KO Predsednik: dr Mirka Ilić, redovni profesor Farmaceutskog fakulteta, Novi Sad Član: dr Srđan Stojanović, vanredni profesor Farmaceutskog fakulteta, Novi Sad Član: dr Nataša Lalić, redovni profesor Farmaceutskog fakulteta, Novi Sad, mentor 38