Wahai orang orang yang beriman! Masuklah kamu dalam Agama Islam keseluruhannya [Dengan mematuhi segala hukum-hukum-nya]; dan janganlah kamu menurut jejak langkah syaitan; Sesungguhnya syaitan itu musuh bagi kamu yang nyata [terang] Surah al Baqarah: 208 Borang ini diberikan secara percuma. Pihak Bank tidak melantik mana mana pihak ketiga untuk urusan permohonan pembiayaan. Borang ini mengandungi 4 mukasurat. Borang ini hendaklah disertakan bersama Borang Penyata Diri dan Lampiran Senarai Semak Dokumen. 1. MAKLUMAT PEMOHON Nama Syarikat: No. Pendaftaran: Tarikh Ditubuhkan : Aktiviti Utama Perniagaan: Alamat: No Telefon: E-mail: No Fax: Poskod: Bandar: Negeri: 2. MAKLUMAT PEMBIAYAAN a) Bai BithamanAjil/Bai Istisna [HartaTetap] RM b) Bai BithamanAjil/Bai Inah [Modal Kerja Tetap] RM c) Ijarah [Sewa pajak] RM d) Ijarah Thummal bai [Sewa pajak Perindustrian] RM JUMLAH PEMBIAYAAN: RM Tujuan Pinjaman : 3. MAKLUMAT PENGARAH SYARIKAT (Sila lampirkan salinan Borang 49/Annual Return). Nama No. KP Umur Berdasarkan Borang 49/Annual Return bertarikh Small Medium Enterprise Development Bank Malaysia Berhad (SME BANK) Application Form YEF 1
4. MAKLUMAT PEMEGANG SAHAM (Sila lampirkan salinan Borang 24/Annual Return) Nama No. KP / No. Pendaftaran Syarikat Nilai Saham (RM) % Pemegangan Jumlah Berdasarkan Borang 24 / Annual Return bertarikh 5. MAKLUMAT PENGURUSAN (Boleh dimuatkan sebagai lampiran) Nama Umur Jawatan Dalam Syarikat Pengalaman / Kelayakan 6. PERAKUAN Adalah dengan ini saya/kami mengesahkan bahawa :- a) Segala maklumat dan keterangan yang diberikan di atas adalah benar b) Saya/Kami memberikan kebenaran pada pihak Bank untuk mendapatkan pengesahan maklumat-maklumat yang berkenaan dengan mana-mana pihak serta memberikannya kepada sesiapa yang difikirkan perlu. c) Bank berhak untuk menolak permohonan jika didapati butir-butir yang diberikan tidak benar. d) Pengarah-pengarah syarikat tidak muflis. e) Syarikat mengaku tidak mempunyai kemudahan dengan institusi kewangan selain dari maklumat yang telah dinyatakan. f) Saya/Kami memberi kebenaran kepada pihak Bank untuk merujuk permohonan ini kepada mana-mana pihak yang berkaitan sekiranya permohonan ini adalah diluar skop pembiayaan SME Bank. g) Saya / kami memberi kebenaran kepada pihak SME Bank untuk mendapatkan maklumat kredit yang tidak tertakluk kepada carian CTOS, CCRIS dan CRR. h) Untuk pembiayaan tidak melebihi RM250,000.00 dan memerlukan penjamin, saya/kami bersetuju untuk: a) Mendedahkan secara bertulis kepada penjamin segala kemudahan pembiayaan yang diperolehi daripada mana-mana institusi kewangan dan kesemua jaminan yang diberi oleh saya/kami kepada pihak lain. Sesalinan surat akan diberikan kepada pihak SME Bank. Small Medium Enterprise Development Bank Malaysia Berhad (SME BANK) Application Form YEF 2
b) Memberi kebenaran kepada pihak SME Bank untuk mendedahkan maklumat berkaitan pembiayaan menyurat di antara saya/kami dengan pihak SME Bank kepada penjamin sepanjang tempoh pembiayaan i) Saya/Kami memberi kebenaran kepada pihak SME Bank untuk mendedahkan maklumat saya/kami kepada pihak-pihak berikut: i. Kerajaan Malaysia, pemberi dana, kementerian atau lain-lain pihak berkuasa, agensi-agensi atau badanbadan yang mempunyai bidang kuasa ke atas pihak SME Bank; ii. Juruaudit, peguam atau penasihat-penasihat professional yang dilantik oleh pihak SME Bank: iii. Penyedia cagaran di bawah kemudahan pembiayaan; iv. Syarikat-syarikat dalam kumpulan Bank; v. Menurut mana-mana sepina atau peruntukan undang-undang lain atau berkaitan dengan mana-mana tindakan undang-undang, guaman atau prosiding yang berkaitan dengan kemudahan pembiayaan; vi. Menurut mana-mana undang-undang; dan vii. Sepertimana yang dikehendaki oleh Bank Negara Malaysia. j) Cadangan Bank untuk berkongsi maklumat saya/kami (tidak termasuk maklumat berkaitan dengan urusan atau akaun saya/kami) dengan pihak ketiga bagi tujuan perikatan strategik, pemasaran dan promosi perlu mendapatkan kebenaran saya/kami k) Pendedahan kepada Syarikat-syarikat dalam kumpulan Bank adalah untuk memudahkan operasi, perniagaan, penjualan silang dan tujuan lain di pihak Bank dan/atau Syarikat-syarikat dalam kumpulan Bank dengan syarat bahawa pendedahan bagi tujuan penjualan silang tidak boleh dilakukan jika pendedahan sedemikian dibantah oleh saya/kami dengan menghubungi Bank di nombor telefon atau alamat berikut (yang boleh diubah oleh Bank dari masa ke semasa melalui notis kepada saya) Level 7 Menara SME Bank, Jalan Sultan Ismail, Peti Surat 12352, 50774 Kuala Lumpur, Tel: 1-800-88-3131. l) Saya/Kami telah membaca notis Personal Data Protection ( Notis ) sebelum mengisi borang ini. Dengan mengemukakan data peribadi saya/kami dan dengan menandatangani borang ini, saya/kami dengan ini memberi kebenaran dan bersetuju dengan terma Notis yang boleh didapati di laman sesawang Bank di www.smebank.com.my dan Enterprise Centres. m) Klausa Opt-Out Jika anda/syarikat tidak mahu menerima sebarang bahan pemasaran tentang produk dan/atau tawaran istimewa dari Bank, sila tanda di sini. 7. AKTA INSTITUSI KEWANGAN PEMBANGUNAN, 2002 [DFIA] Tertakluk kepada Seksyen 28(3)(b) :Akta Institusi Kewangan Pembangunan 2002, Small Medium Enterprise Development Bank Malaysia Berhad(Dahulunya dikenali sebagai Bank Perusahaan Kecil & Sederhana Malaysia Berhad) [Selepas ini dikenali dengan SME Bank] adalah dilarang member apa-apa kemudahan kredit kepada manamana pelanggan sekiranya mana-mana pengarah, pengurus, agen atau penjamin bagi pelanggan tersebut mempunyai sebarang hubungan kekeluargaan dengan mana-mana pengarah atau eksekutif SME Bank pada masa ini atau pada masa akan datang. SME Bank adalah berhak untuk menarik balik sebarang kemudahan yang telah diberikan dan pelanggan hendaklah membuat aku janji untuk memaklumkan kepada SME Bank sekiranya wujud atau timbul apa-apa hubungan kekeluargaan pada masa seperti yang tersebut di atas. Saya adalah bebas daripada sebarang tindakan kebankrapan, tidak terlibat dalam segala aktiviti salahlaku Akta Pencegahan Penggubahan Wang Haram dan Pembiayaan Keganasan (AMLATFA 2001) dan/atau sebarang tindakan undang-undang dan mengaku segala keterangan yang tercatat diatas adalah benar, lengkap dan telus. Saya bersetuju menerima sebarang keputusan pihak Bank untuk menolak permohonan ini tanpa sebarang sebab atau alasan. Small Medium Enterprise Development Bank Malaysia Berhad (SME BANK) Application Form YEF 3
8. PENGISYTIHARAN TIADA PERHUBUNGAN KEKELUARGAAN Saya/Kami yang bertandatangan di bawah adalah wakil syarikat dengan ini mengaku bahawa tiada pengarah, pengurus, agen atau penjamin syarikat mempunyai sebarang hubungan kekeluargaan sebagai suami atau isteri, anak atau ibubapa dengan mana-mana pengarah atau eksekutif SME Bank pada masa ini. Saya/Kami juga mengaku janji akan memaklumkan kepada SME Bank sekiranya wujud atau timbul apa-apa perhubungan seperti yang tersebut di atas pada sebarang masa. Tandatangan Yang Sah : Nama : Jawatan : Tarikh : Cop Syarikat : Small Medium Enterprise Development Bank Malaysia Berhad (SME BANK) Application Form YEF 4
KEGUNAAN PEJABAT Cawangan: Tarikh Penerimaan: Penerima: Initial: Pegawai [Yang akan diserahkan]: Tarikh Serah: Initial Pegawai: Nombor Rujukan Fail: Catitan : Small Medium Enterprise Development Bank Malaysia Berhad (SME BANK) Application Form YEF 5