Kepada Bank : Cawangan : UNTUK KEGUNAAN PEJABAT TARIKH DITERIMA NO.RUJUK CATITAN Saya/kami ingin membuat permohonan pembiayaan perusahaan/perniagaansaya/kami dan untuk tujuan ini sukacita saya/kami member keterangan keterangan berikut untuk pertimbangantuan :- KETERANGAN PEMOHON Nama Syarikat : Nama Pemohon: Alamat Perniagaan: Taraf Syarikat: Syarikat Sendirian Berhad Syarikat Umum Berhad Badan Berkanun Persatuan No.K/P: No. Tel: Pemilikan Tunggal Perkongsian Lain Lain (jelaskan) % milik Bumiputra : Tarikh ditubuhkan/ No.Sijil Penubuhan/ Didaftarkan : Pendaftaran Perniagaan : Tarikh beroperasi : Modal yang dibenarkan : RM Modal yang digunakan/ Modal yang dibayar : RM Jenis Perusahaan Yang Hendak Dilaksanakan : Tapak Perusahaan : Milik Sendiri Sewa Lain - lain (Nyatakan) Alamat Tapak Perusahaan : 1. Untuk Pemohonan Skim Pembiayaan Ekonomi Desa (SPED) sila isi ruang 1.14 hingga 1.18 1.14 Dalam Kawasan Bandaraya Ya Tidak 1.15 Dalam kawasan Operasi Majlis Perbandaran/Daerah Ya Tidak 1.16 Kawasan Parlimen: 1.17 Kawasan DUN: Small Medium Enterprise Development Bank Malaysia Berhad (SME BANK) Application Form TUS & SPED 1
1.17.1 Pernah menerima pembiayaan skim pinjaman Ya Tidak mudah mesin/peralatan (SPMMP) di bawah KKLW Nama Bank(SPMMP) Tarikh Pinjaman Dikeluarkan Tempoh Bayaran Balik Jumlah Kelulusan (RM) Baki Sekarang (RM) No. Rujukan (Sekiranya ada) 2. Keterangan pembiayaan yang dipohon Jenis pembiayaan / senarai peralatan Jumlah (RM) Had Sekarang, Jikaada (a). PembelianAset/Harta/Mesin (b). Pembiayaan Modal Kerja (c). Pembiayaan Lain (Nyatakan) Jumlah Dipohon 3. Tempoh pembiayaan : bulan/ tahun 4. Tujuan pembiayaan(sila beri pecahan tujuan/keperluan cara-cara kemudahan ini akan digunakan) 5. PEMILIK /RAKAN KONGSI/LEMBAGA PENGARAH SYARIKAT Nama& No. K/P (Lama &Baru)/ Warna Umur Alamat Keturunan Perniagaan/Pekerjaan % Saham yang dipegang Small Medium Enterprise Development Bank Malaysia Berhad (SME BANK) Application Form TUS & SPED 2
6. PEMEGANG SAHAM UTAMA Nama& No. K/P (Lama &Baru)/ Warna Umur Alamat Keturunan Perniagaan/Pekerjaan % Saham yang dipegang 7. KETERANGAN MENGENAI PENGURUSAN Nama& No. K/P (Lama &Baru)/ Warna Umur Jawatan Kelayakan /Pengalaman Keturunan Gaji Bulan RM 8. KETERANGAN AKUAN DENGAN CAWANGAN BANK BERKAITAN DAN/ATAU DENGAN BANK BANK LAIN Nama Cawangan/Bank Jenis No. Akaun Semenjak 9. KETERANGAN MENGENAI PEMBIAYAAN/KEMUDAHAN KREDIT/DANA DENGAN KKLW/KEMENTERIAN/ AGENSI KERAJAAN YANG LAIN/BANK BERKAITAN DAN/ATAU DENGAN INSTITUSI KEWANGAN LAIN Nama Bank/ Institusi Jenis Kemudahan Kredit Tarikh Pinjaman Dikeluarkan Tempoh Bayaran Balik Jumlah Asal Kelulusan (RM) Baki Sekarang (RM) Cagaran Small Medium Enterprise Development Bank Malaysia Berhad (SME BANK) Application Form TUS & SPED 3
10. PENCAPAIAN PERNIAGAAN(untuk tiga tahun yang terakhir) TAHUN TAHUN TAHUN RM 000 RM 000 RM 000 A. PEROLEHAN JUALAN B. UNTUNG KASAR C. UNTUNG BERSIH SEBELUM CUKAI D. MODAL DIBAYAR E. NILAI BERSIH / KUMPULAN PEMEGANG SAHAM 11. Dokumen-dokumen tambahan untuk menyokong permohonan(tandakan ) Salinan Kad Pengenalan/ Salinan Daftar Perniagaan Salinan Lesen/ Premit Perniagaan Sijil-Sijil Kemahiran Akademik Sebut harga Mesin(Sekurang Kurang Tiga) Salinan Kontrak / Inden Surat Sokongan Kertas Kerja Penyata Kewangan Surat Perlantikan Seperti Sebagai Pembekal, Vendor Atau Francais Lain - Lain (nyatakan) 12. Pernah menghadiri kursus keusahawanan? Ya Tidak Nama Kursus : Tarikh : Tempat : Penganjur : 13. Pengalaman bekerja dengan Syarikat? Ya Tidak Nama Majikan: Tempoh: Jawatan Terakhir: Small Medium Enterprise Development Bank Malaysia Berhad (SME BANK) Application Form TUS & SPED 4
14. PERAKUAN Adalah dengan ini saya/kami mengesahkan bahawa :- a. Segala maklumat dan keterangan yang diberikan di atas adalahbenar b. Saya / kami memberi kebenaran kepada pihak SME Bank untuk mendapatkan maklumat kredit yang tidak tertakluk kepada carian CTOS, CCRIS dan CRR. c. Bank berhak untuk menolak permohonan jika didapati butir-butir yang diberikan tidak benar. d. Pengarah-pengarah syarikat tidak muflis. e. Syarikat mengaku tidak mempunyai kemudahan dengan institusi kewangan selain dari maklumat yang telah dinyatakan. f. Saya/Kami member kebenaran kepada pihak Bank untuk merujuk permohonan ini kepada mana-mana pihak yang berkaitan sekiranya permohonan ini adalah diluar skop pembiayaan SME Bank. g. Untuk pembiayaan tidak melebihi RM250,000.00 dan memerlukan penjamin, saya/kami bersetuju untuk: a. Mendedahkan secara bertulis kepada penjamin segala kemudahan pembiayaan yang diperolehi daripada mana-mana institusi kewangan dan kesemua jaminan yang diberi oleh saya/kami kepada pihak lain. Sesalinan surat akan diberikan kepada pihak SME Bank. b. Memberi kebenaran kepada pihak SME Bank untuk mendedahkan maklumat berkaitan pembiayaan menyurat di antara saya/kami dengan pihak SME Bank kepada penjamin sepanjang tempoh pembiayaan i. Saya/Kami memberi kebenaran kepada pihak SME Bank untuk mendedahkan maklumat saya/kami kepada pihak-pihak berikut: i) Kerajaan Malaysia, pemberi dana, kementerian atau lain-lain pihak berkuasa, agensi-agensi atau badanbadan yang mempunyai bidang kuasa ke atas pihak SME Bank; ii) Juruaudit, peguam atau penasihat-penasihat professional yang dilantik oleh pihak SME Bank: iii) Penyedia cagaran di bawah kemudahan pembiayaan; iv) Syarikat-syarikat dalam kumpulan Bank; v) Menurut mana-mana sepina atau peruntukan undang-undang lain atau berkaitan dengan mana-mana tindakan undang-undang, guaman atau prosiding yang berkaitan dengan kemudahan pembiayaan; vi) Menurut mana-mana undang-undang; dan vii) Sepertimana yang dikehendaki oleh Bank Negara Malaysia. j. Cadangan Bank untuk berkongsi maklumat saya/kami (tidak termasuk maklumat berkaitan dengan urusan atau akaun saya/kami) dengan pihak ketiga bagi tujuan perikatan strategik, pemasaran dan promosi perlu mendapatkan kebenaran saya/kami k. Pendedahan kepada Syarikat-syarikat dalam kumpulan Bank adalah untuk memudahkan operasi, perniagaan, penjualan silang dan tujuan lain di pihak Bank dan/atau Syarikat-syarikat dalam kumpulan Bank dengan syarat bahawa pendedahan bagi tujuan penjualan silang tidak boleh dilakukan jika pendedahan sedemikian dibantah oleh saya/kami dengan menghubungi Bank di nombor telefon atau alamat berikut (yang boleh diubah oleh Bank dari masa ke semasa melalui notis kepada saya) Level 7 Menara SME Bank, Jalan Sultan Ismail, Peti Surat 12352, 50774 Kuala Lumpur, Tel: 1-800-88-3131. l. Saya/Kami telah membaca notis Personal Data Protection ( Notis ) sebelum mengisi borang ini. Dengan mengemukakan data peribadi saya/kami dan dengan menandatangani borang ini, saya/kami dengan ini memberi kebenaran dan bersetuju dengan terma Notis yang boleh didapati di laman sesawang Bank di www.smebank.com.my dan Enterprise Centres. m. Klausa Opt-Out Jika anda/syarikat tidak mahu menerima sebarang bahan pemasaran tentang produk dan/atau tawaran Istimewa dari Bank, sila tanda di sini. 15. AKTA INSTITUSI KEWANGAN PEMBANGUNAN, 2002 [DFIA] Small Medium Enterprise Development Bank Malaysia Berhad (SME BANK) Application Form TUS & SPED 5
Tertakluk kepada Seksyen 28(3)(b) :Akta Institusi Kewangan Pembangunan 2002, Small Medium Enterprise Development Bank Malaysia Berhad(Dahulunya dikenali sebagai Bank Perusahaan Kecil &Sederhana Malaysia Berhad) [Selepas ini dikenali dengansme Bank] adalah dilarang member apa-apa kemudahan kredit kepada manamana pelanggan sekiranya mana-mana pengarah, pengurus, agen atau penjamin bagi pelanggan tersebut mempunyai sebarang hubungan kekeluargaan dengan mana-mana pengarah atau eksekutif SME Bank pada masa ini atau pada masa akan datang. SME Bank adalah berhak untuk menarik balik sebarang kemudahan yang telah diberikan dan pelanggan hendaklah membuat aku janji untuk memaklumkan kepada SME Bank sekiranya wujud atau timbul apaapa hubungan kekeluargaan pada masa seperti yang tersebut di atas. Saya adalah bebas daripada sebarang tindakan kebankrapan, tidak terlibat dalam segala aktiviti salah laku Akta Pencegahan Penggubahan Wang Haram dan Pembiayaan Keganasan (AMLATFA 2001) dan/atau sebarang tindakan undang-undang dan mengaku segala keterangan yang tercatat di atas adalah benar, lengkap dan telus. Saya bersetuju menerima sebarang keputusan pihak Bank untuk menolak permohonan ini tanpa sebarang sebab atau alasan. 16. PENGISTIHARAN TIADA PERHUBUNGAN KEKELUARGAAN Saya/Kami yang bertandatangan di bawah adalah wakil syarikat dengan ini mengaku bahawa tiada pengarah, pengurus, agen atau penjamin syarikat mempunyai sebarang hubungan kekeluargaan sebagai suami ataui steri, anak atau ibubapa dengan mana-mana pengarah atau eksekutif SME Bank pada masa ini. Saya/Kami juga mengaku janji akan memaklumkan kepada SME Bank sekiranya wujud atau timbul apa-apa perhubungan seperti yang tersebut di atas pada sebarang masa Tandatangan pemohon : Tarikh : Nama : Untuk pemohonan Skim PembiayaanEkonomiDesa (SPED) sila isi ruang dibawah SOKONGAN WAKIL RAKYAT (AHLI PARLIMEN/AHLI DEWAN UNDANGAN NEGERI) (Bagi kawasan yang tidak diwakili oleh Wakil Rakyat daripada pihak kerajaan, sila dapatkan tandatangan daripada JKKK) Saya menyokong / tidak menyokong pemohonan ini (Tandatangan) (Nama) (Cop) Tarikh: KementerianKemajuanLuar Bandar & Wilayah BahagianPengupayaanEkonomi Aras 19, Lot 4G8 PersiaranPerdana, Presint 4 62606 PUTRAJAYA Small Medium Enterprise Development Bank Malaysia Berhad (SME BANK) Application Form TUS & SPED 6