SelecTEMP PPO Area Listings and Rates Rates Effective December 1, 2012
SelecTEMP PPO How to Calculate Rates Area Listings and Rates Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Step 6 Step 7 Determine the number of months of coverage you need. If the policy will last 6 months or fewer, use the charts for 1 and 6 Months. If the policy will last longer, use the charts for 7 and 11 Months for each month s premium. Determine your area based on the first three digits of your ZIP code from the ZIP code area listing below. Select the rate column that corresponds to your chosen deductible ($500, $1,000, $1,500, $2,000 or $2,500) and gender, then use the rate in the row corresponding to your age and repeat for your spouse, if applicable. Find the appropriate child(ren) rate by checking the deductible and selecting: 1 child, 2 children or 3 or more children.* Add the rates for you, your spouse, if applicable, and your child(ren), if applicable. Multiply the total from Step 5 by the number of months of coverage you need. This is the total premium for the coverage period selected. Applicant s Rate Spouse s Rate Child(ren) s Rate Total Monthly Rate $ + $ + $ = $ Coverage Period (1 to 11 months) months Total Premium Due Make your check payable to: Blue Cross and Blue Shield of Texas = $ Note: s are per person, per benefit period. There is no deductible credit or carry over from one contract to another. Important Step 8 The total premium must be submitted with the application unless you have chosen the Monthly Bank Draft option. The Monthly Bank Draft option is available to the applicant who selects a 2- to 11-month coverage period. A check for the first month of premium must accompany the application along with the Bank Draft Authorization Request Form. * Children applying without a parent or guardian must submit one application per child. ZIP Code Area Listing Area 1 788, 798, 799, 885 Area 2 759, 764-767, 780-782, 785, 790 Area 3 733, 757, 758, 760, 761, 763, 768-772, 774, 775, 778, 783, 784, 786, 787, 789, 791, 792, 795-797 Area 4 751, 755, 756, 773, 776, 777, 793, 794 Area 5 750, 752-754, 762, 779
1 and 6 Months for Area 1 ZIP Codes: 788, 798, 799, 885 1 Child 106 71 56 51 48 2 Children 191 128 101 92 86 3 + Children 251 168 132 121 113 0 360 327 241 219 190 172 174 158 162 147 1 183 166 122 111 96 87 88 80 82 75 2 148 114 99 77 78 60 71 55 66 51 3 113 93 76 62 60 49 55 45 51 42 4 103 85 69 57 54 45 50 41 46 38 5 97 83 65 56 51 44 47 40 44 37 6 91 82 61 55 48 43 44 40 41 37 7 87 85 59 57 46 45 42 41 39 38 8 86 85 57 57 45 45 41 41 39 38 9 84 86 56 58 44 46 41 42 38 39 10 82 90 55 60 43 47 40 43 37 40 11 86 93 58 62 46 49 42 45 39 42 12 102 105 68 70 54 55 49 50 46 47 13 120 117 81 78 63 62 58 57 54 53 14 142 131 95 88 75 69 69 63 64 59 15 150 138 100 92 79 73 73 67 68 62 16 141 136 95 91 75 72 68 66 64 61 17 126 135 85 90 67 71 61 65 57 61 18 111 132 75 89 59 70 54 64 50 59 19 103 128 69 86 54 68 50 62 46 58 20 105 124 70 83 55 66 51 60 47 56 21 105 123 70 82 55 65 51 60 47 55 22 107 126 71 84 56 66 52 61 48 57 23 109 128 73 86 57 68 53 62 49 58 24 111 131 74 88 59 69 54 63 50 59 25 113 135 76 90 60 71 55 65 51 61 26 116 142 77 95 61 75 56 69 52 64 27 118 153 79 102 62 81 57 74 53 69 28 120 160 80 107 63 85 58 77 54 72 29 124 168 83 113 65 89 60 81 56 76 30 128 173 85 116 67 91 62 84 57 78 31 131 179 88 120 69 94 63 86 59 80 32 135 184 91 123 71 97 65 89 61 83 33 139 188 93 126 73 99 67 91 63 85 34 144 193 96 129 76 102 69 93 65 87 35 148 198 99 133 78 105 71 96 66 89 36 152 204 102 136 80 107 74 98 68 92 37 158 209 106 140 83 110 76 101 71 94 38 165 215 110 144 87 113 80 104 74 97 39 171 221 115 148 90 117 83 107 77 99 40 178 227 119 152 94 120 86 110 80 102 41 185 233 124 156 98 123 89 113 83 105 42 193 240 129 160 102 126 93 116 87 108 43 200 246 134 165 106 130 97 119 90 111 44 208 253 139 170 110 134 101 122 94 114 45 217 260 145 174 114 137 105 126 97 117 46 225 267 151 179 119 141 109 129 101 120 47 234 274 157 184 124 145 113 133 105 123 48 246 283 165 189 130 149 119 137 111 127 49 258 291 173 195 136 153 125 141 116 131 50 271 299 182 200 143 158 131 145 122 135 51 287 307 192 206 152 162 139 149 129 138 52 305 316 204 211 161 166 147 152 137 142 53 323 328 216 220 170 173 156 159 145 148 54 342 341 229 229 181 180 165 165 154 154 55 363 358 243 240 191 189 175 173 163 161 56 385 376 258 252 203 199 186 182 173 169 57 408 395 273 265 215 208 197 191 183 178 58 432 415 289 278 228 219 209 200 194 187 59 458 436 307 292 242 230 221 211 206 196 60 490 457 328 306 259 241 237 221 221 206 61 525 480 351 322 277 253 253 232 236 216 62 561 504 376 338 296 266 271 244 252 227 63 601 530 402 355 317 279 290 256 270 238 64 661 556 442 372 348 293 319 269 297 250 65+ 760 584 509 391 401 308 367 282 342 263
7 and 11 Months for Area 1 ZIP Codes: 788, 798, 799, 885 1 Child 141 95 75 69 64 2 Children 254 171 135 124 115 3 + Children 333 224 177 162 151 0 478 434 322 292 254 230 232 210 216 196 1 243 220 164 148 129 117 118 107 110 99 2 196 152 132 102 104 80 95 74 89 69 3 150 123 101 83 80 65 73 60 68 56 4 137 113 92 76 73 60 66 55 62 51 5 129 111 87 75 68 59 62 54 58 50 6 121 109 81 73 64 58 59 53 55 49 7 116 112 78 76 62 60 56 54 52 51 8 114 113 77 76 60 60 55 55 51 51 9 111 114 75 77 59 61 54 56 50 52 10 109 119 74 80 58 63 53 58 49 54 11 115 124 77 83 61 66 56 60 52 56 12 135 139 91 93 72 74 66 67 61 63 13 160 155 108 105 85 82 77 75 72 70 14 188 174 127 117 100 92 91 84 85 79 15 199 183 134 123 106 97 97 89 90 83 16 188 181 126 122 99 96 91 88 85 82 17 168 179 113 121 89 95 81 87 76 81 18 148 175 100 118 78 93 72 85 67 79 19 136 170 92 115 72 90 66 83 61 77 20 139 165 94 111 74 88 67 80 63 75 21 139 163 94 110 74 87 67 79 63 74 22 142 167 95 112 75 88 69 81 64 75 23 144 170 97 115 77 90 70 83 65 77 24 147 173 99 117 78 92 72 84 67 78 25 150 179 101 120 80 95 73 87 68 81 26 153 188 103 127 81 100 74 91 69 85 27 156 203 105 137 83 107 76 98 71 92 28 159 213 108 143 85 113 77 103 72 96 29 164 223 111 151 87 118 80 108 74 101 30 169 230 114 155 90 122 82 112 76 104 31 174 237 117 160 92 126 85 115 79 107 32 180 244 121 165 95 129 87 118 81 110 33 185 250 125 168 98 132 90 121 84 113 34 190 257 128 173 101 136 92 124 86 116 35 196 263 132 178 104 140 95 128 89 119 36 202 270 136 182 107 143 98 131 91 122 37 210 277 142 187 111 147 102 134 95 125 38 218 285 147 192 116 151 106 138 99 129 39 227 293 153 198 120 156 110 142 103 133 40 236 302 159 203 125 160 115 146 107 136 41 246 310 166 209 130 164 119 150 111 140 42 256 318 172 214 136 169 124 154 115 144 43 266 327 179 220 141 173 129 159 120 148 44 276 336 186 227 147 178 134 163 125 152 45 287 346 194 233 152 183 139 168 130 156 46 299 355 202 239 159 188 145 172 135 160 47 311 364 210 245 165 193 151 177 140 164 48 326 375 220 253 173 199 158 182 147 169 49 343 386 231 260 182 205 166 187 155 174 50 360 397 243 268 191 211 175 193 163 179 51 381 408 257 275 202 216 185 198 172 184 52 404 419 273 282 214 222 196 203 183 189 53 429 436 289 294 227 231 208 211 194 197 54 454 453 306 305 241 240 221 220 205 205 55 482 476 325 321 255 252 234 231 218 215 56 511 499 344 337 271 265 248 242 231 226 57 541 524 365 353 287 278 263 255 244 237 58 574 551 387 371 304 292 278 267 259 249 59 608 578 410 390 322 307 295 281 275 261 60 651 607 439 409 345 322 316 295 294 274 61 696 637 469 430 369 338 338 309 314 288 62 745 669 502 451 395 355 361 325 336 302 63 797 703 537 474 423 373 387 341 360 317 64 877 738 591 497 465 391 425 358 396 333 65+ 1,008 775 680 522 535 411 489 376 455 350
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