RAZVOJ NACIONALNIH ZDRAVSTVENIH RAČUNOV ZA SLOVENIJO

Size: px
Start display at page:

Download "RAZVOJ NACIONALNIH ZDRAVSTVENIH RAČUNOV ZA SLOVENIJO"

Transcription

1 UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA MAGISTRSKO DELO RAZVOJ NACIONALNIH ZDRAVSTVENIH RAČUNOV ZA SLOVENIJO Ljubljana, april 2012 EVA HELENA ZVER

2 IZJAVA O AVTORSTVU Spodaj podpisana Eva Helena Zver, študentka Ekonomske fakultete Univerze v Ljubljani, izjavljam, da sem avtorica magistrskega dela z naslovom Razvoj nacionalnih zdravstvenih računov za Slovenijo, pripravljenega v sodelovanju s svetovalcem prof. dr. Ivo Lavračem. Izrecno izjavljam, da v skladu z določili Zakona o avtorskih in sorodnih pravicah (Ur. l. RS, št. 21/1995 s spremembami) dovolim objavo magistrskega dela na fakultetnih spletnih straneh. S svojim podpisom zagotavljam, da je predloženo besedilo rezultat izključno mojega lastnega raziskovalnega dela; je predloženo besedilo jezikovno korektno in tehnično pripravljeno v skladu z Navodili za izdelavo zaključnih nalog Ekonomske fakultete Univerze v Ljubljani, kar pomeni, da sem poskrbela, da so dela in mnenja drugih avtorjev oziroma avtoric, ki jih uporabljam v magistrskem delu citirana oziroma navedena v skladu z Navodili za izdelavo zaključnih nalog Ekonomske fakultete Univerze v Ljubljani, in pridobila vsa dovoljenja za uporabo avtorskih del, ki so v celoti (v pisni ali grafični obliki) uporabljena v tekstu, in sem to v besedilu tudi jasno zapisala; se zavedam, da je plagiatorstvo predstavljanje tujih del (v pisni ali grafični obliki) kot mojih lastnih kaznivo po Zakonu o avtorskih in sorodnih pravicah (Ur. l. RS, št. 21/1995 s spremembami); se zavedam posledic, ki bi jih na osnovi predloženega magistrskega dela dokazano plagiatorstvo lahko predstavljalo za moj status na Ekonomski fakulteti Univerze v Ljubljani v skladu z relevantnim pravilnikom. V Ljubljani, dne 18. april 2012 Podpis avtorice:

3 KAZALO UVOD RAZVOJ METODOLOGIJE SISTEMA ZDRAVSTVENIH RAČUNOV Začetki razvoja zdravstvenih računov in njihova uveljavitev v svetu SHA v okviru zdravstvene statistike Eurostata in OECD TEORETIČNE OSNOVNE SISTEMA ZDRAVSTVENIH RAČUNOV Sistem nacionalnih računov kot podlaga sistemu zdravstvenih računov Osnovne kategorije in dimenzije sistema zdravstvenih računov Opredelitev potrošnje v zdravstvu po SHA in odstopanje od SNA Meje zdravstvene potrošnje Glavni agregati izdatkov za zdravstvo Osnovni in razširjeni okvir sistema zdravstvenih računov Satelitski računi za zdravstvo RAZVOJ NACIONALNIH ZDRAVSTVENIH RAČUNOV ZA SLOVENIJO Začetek razvoja nacionalnih zdravstvenih računov v Sloveniji Finančno-organizacijska struktura zdravstvenega varstva v Sloveniji z vidika klasifikacij ICHA Viri sredstev (FS) in viri financiranja (HF) zdravstvenega varstva Izvajalci zdravstvene dejavnosti (HP) Modeli plačevanja izvajalcev Metodološki pristop za razvoj osnovnih tabel NZR za Slovenijo Klasifikacije, podatkovni viri in metode ocenjevanja Klasifikacija virov financiranja zdravstvenega varstva (ICHA-HF) Podatkovni viri in metode ocenjevanja Klasifikacija namenov zdravstvenega varstva (ICHA-HC) Podatkovni viri in metode ocenjevanja Podatkovni viri za oceno izdatkov za dolgotrajno oskrbo Klasifikacija izvajalcev zdravstvenega varstva (ICHA-HP) Podatkovni viri in metode ocenjevanja Odstopanja od klasifikacij in usklajenost z nacionalnimi računi Pregled kriterijev kakovosti nacionalnih zdravstvenih računov za Slovenijo Nadaljnji razvoj nacionalnih zdravstvenih računov v Sloveniji Izdatki za zdravstvo glede na karakteristike bolnika v Sloveniji UPORABA PODATKOV IZ NACIONALNIH ZDRAVSTVENIH RAČUNOV i

4 4.1 SHA kot podlaga finančnim kazalnikom sistema zdravstvenega varstva Uporaba finančnih zdravstvenih kazalnikov za Slovenijo ANALIZA IZDATKOV ZA ZDRAVSTVO V SLOVENIJI IN MEDNARODNE PRIMERJAVE Namen analize in viri podatkov Osnovni kazalniki izdatkov za zdravstvo Izdatki za zdravstvo po virih financiranja Struktura celotnih izdatkov za zdravstvo po virih financiranja Javni izdatki Zasebni izdatki Struktura virov financiranja po posameznih namenih zdravstvenega varstva Izdatki za zdravstvo po namenih in po vrstah zdravstvenih obravnav Struktura izdatkov za zdravstvo po namenih Gibanja v rasti izdatkov za zdravstvo po namenih Izdatki za zdravstvene storitve Izdatki za bolnišnične obravnave Izdatki za dnevne obravnave Izdatki za ambulantne obravnave Izdatki za zdravila in medicinsko-tehnične pripomočke Izdatki za preventivo in javno zdravje Izdatki za upravljanje sistema zdravstvenega varstva Izdatki za dolgotrajno oskrbo SKLEP LITERATURA IN VIRI PRILOGE... 1 Priloga 1: Seznam kratic... 1 Priloga 2: Tabele nacionalnih zdravstvenih računov za Slovenijo za leto KAZALO TABEL Tabela 1: Število zdravnikov v javnih zavodih in pri zasebnikih s koncesijo, Tabela 2: Osnovni modeli plačevanja po programih zdravstvene dejavnosti v Sloveniji Tabela 3: Glavni podatkovni viri za NZR za Slovenijo po klasifikaciji virov financiranja zdravstvenega varstva (ICHA-HF) Tabela 4: Klasifikacija namenov zdravstvenega varstva (ICHA-HC)* ii

5 Tabela 5: Klasifikacija izvajalcev zdravstvenega varstva (ICHA-HP)* Tabela 6: Pregled izpolnjevanja kriterijev kakovosti NZR za Slovenijo Tabela 7: Predlog glavnih kazalnikov temelječih na SHA Tabela 8: Povezava med izdatki za zdravstvo po SHA in nekaterimi nefinančnimi kazalniki Tabela 9: Osnovni kazalniki izdatkov za zdravstvo za Slovenijo v obdobju * Tabela 10: Delež zasebnih izdatkov in izdatkov iz žepa v strukturi tekočih izdatkov za posamezne namene zdravstvenega varstva, Slovenija in povprečje za EU in OECD, Tabela 11: Struktura tekočih izdatkov za zdravstvo po namenih, Slovenija, 2003 in Tabela 12: Povprečne letne realne stopnje rasti* izdatkov za zdravstvo na prebivalca po namenih v obdobju , Slovenija in povprečje za EU** in OECD Tabela 13: Struktura izdatkov za zdravila in medicinsko-tehnične pripomočke v Sloveniji, KAZALO SLIK Slika 1: Shema področij, ki jih pokriva statistika zdravja pri Eurostatu... 6 Slika 2: Celotna poraba zdravstvenih dobrin in storitev po SNA Slika 3: Shema dimenzij, ki jih pokriva SHA Slika 4: Shema finančnih tokov v sistemu zdravstvenega varstva v Sloveniji Slika 5: Shematični prikaz sestavljanja nacionalnih zdravstvenih računov za Slovenijo Slika 6: Celotni (javni in zasebni) izdatki za zdravstvo na prebivalca v EUR PKM, Slika 7: Celotni (javni in zasebni) izdatki za zdravstvo kot delež v BDP, Slika 8: Povprečna letna realna rast javnih izdatkov za zdravstvo in rast BDP na prebivalca, Slika 9: Realna rast* javnih in zasebnih izdatkov za zdravstvo ter BDP v Sloveniji, Slika 10: Zasebna zdravstvena zavarovanja, pokritost populacije in delež v celotnih izdatkih za zdravstvo, Slika 11: Struktura celotnih izdatkov za zdravstvo po virih financiranja v Sloveniji, Slika 12: Delež javnih izdatkov za zdravstvo v celotnih izdatkih in njihova struktura, Slika 13: Delež zasebnih izdatkov za zdravstvo v celotnih izdatkih in njihova struktura, Slika 14: Delež neposrednih izdatkov gospodinjstev za zdravstvo (izdatkov iz žepa) v končni potrošnji gospodinjstev, Slika 15: Delež izdatkov iz žepa in drugih zasebnih izdatkov v celotnih izdatkih za zdravila, Slika 16: Delež zasebnih izdatkov v celotnih izdatkih za zdravstvene storitve, Slika 17: Struktura tekočih izdatkov za zdravstvo po namenih, Slika 18: Povprečne letne realne stopnje rasti izdatkov za bolnišnične in ambulantne obravnave na prebivalca v obdobju * iii

6 Slika 19: Stopnja hospitalizacije (število odpustov iz bolnišnice) na 1000 prebivalcev, Slika 20: Delež izdatkov iz žepa in izdatkov prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj v celotnih izdatkih za bolnišnične obravnave, Slika 21: Delež izdatkov za dnevne obravnave v tekočih izdatkih za zdravstvo, 2003 in Slika 22: Delež dnevnih obravnav v vseh bolnišničnih obravnavah, Slika 23: Struktura izdatkov za ambulantne obravnave v Sloveniji in nekaterih državah OECD, Slika 24: Povprečne letne realne stopnje rasti izdatkov za osnovne zdravstvene storitve in specialistične ambulantne obravnave na prebivalca v obdobju Slika 25: Delež zasebnih izdatkov za specialistične ambulantne obravnave, Slika 26: Delež zasebnih izdatkov za osnovne zdravstvene storitve*, Slika 27: Delež izdatkov iz žepa za osnovne zobozdravstvene storitve, Slika 28: Izdatki za zdravila* v EUR PKM na prebivalca, Slika 29: Povprečne letne realne rasti izdatkov za zdravila in za zdravstvene storitve na prebivalca, Slika 30: Delež izdatkov za preventivo in javno zdravje v tekočih izdatkih za zdravstvo, Slika 31: Struktura izdatkov za preventivo in javno zdravje po virih financiranja, Slika 32: Struktura izdatkov za preventivo in javno zdravje po namenih, 2003 in Slika 33: Delež izdatkov za upravljanje sistema zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja v tekočih izdatkih za zdravstvo, Slika 34: Celotni izdatki za dolgotrajno oskrbo v EUR PKM na prebivalca, Slika 35: Delež javnih izdatkov za dolgotrajno oskrbo v BDP, Slika 36: Realna rast izdatkov za dolgotrajno oskrbo v Sloveniji v obdobju , (2003=100) iv

7 UVOD Zdravstveni sistemi v razvitih državah se soočajo s problemom hitre rasti izdatkov za zdravstvo, ki je povezana z napredkom medicinske tehnologije, vse večjimi zdravstvenimi pričakovanji prebivalstva, medicinsko inflacijo, različnimi institucionalnimi dejavniki in čedalje večjim deležem starega prebivalstva. Reforme zdravstvenih sistemov in sprememb financiranja zdravstva morajo temeljiti na ustreznih analizah, katerih podlaga so tudi statistični podatki, zbrani po mednarodnih metodologijah. Leta 2000 so pri Organizaciji za ekonomsko sodelovanje in razvoj (angl. Organization for Economic Cooperation and Development; v nadaljevanju OECD) objavili metodologijo Sistema zdravstvenih računov (angl. The System of Health Accounts; v nadaljevanju SHA), ki postavlja celovita pravila in okvir za poročanje izdatkov za zdravstvo (OECD, 2000). V standardiziranih tabelah SHA so javni in zasebni izdatki za zdravstvo križno razporejeni po virih financiranja, po izvajalcih ter po namenih in vrstah zdravstvenih obravnav kar omogoča podrobne analize financiranja in izvajanja zdravstvenih dejavnosti. V Sloveniji do nedavnega nismo imeli uradne statistike zdravstvene potrošnje. S pomanjkanjem mednarodno primerljivih podatkov o izdatkih za zdravstvo sem se srečala kot zaposlena na Uradu Republike Slovenije za makroekonomske analize in razvoj (v nadaljevanju UMAR), zato sem se v letu 2005 pridružila oblikovanju delovne skupine pri Statističnem uradu Republike Slovenije (v nadaljevanju SURS) za razvoj nacionalnih zdravstvenih računov 1 (v nadaljevanju NZR) za Slovenijo. Za izdelavo tabel NZR za Slovenijo je bilo potrebno pridobiti podatke iz številnih statističnih virov in jih prilagoditi definicijam metodologije SHA, da tvorijo konsistentno celoto. Sodelovanje pri razvoju NZR je zahtevalo dobro poznavanje metodologije SHA in povezav z drugimi statističnimi sistemi ter prav tako dobro poznavanje finančnoorganizacijske strukture zdravstvenega sistema v Sloveniji. Podroben vpogled v podatkovne vire ter seznanitev s problemi in odstopanji od metodologije pa mi danes kot uporabnici podatkov omogoča ustrezno interpretacijo finančnih zdravstvenih kazalnikov, ki temeljijo na NZR. Prve ocene osnovnih tabel NZR za Slovenijo je SURS uradno objavil decembra V petih letih od prve objave podatkov smo podatkovne vire in ocene dopolnjevali, podatki v tabelah NZR pa so bili vsako leto revidirani in preverjani tudi s strani strokovnjakov Eurostata in OECD. Od decembra leta 2008 so podatki iz NZR za Slovenijo objavljeni tudi v OECD bazi podatkov s področja zdravja (angl. OECD Health Data). Zadnja objavljena serija podatkov za obdobje 1 V skladu s terminologijo Eurostata, OECD in Svetovne zdravstvene organizacije uporabljam v magistrski nalogi izraz sistem zdravstvenih računov (ter mednarodno kratico SHA) kadar govorim o metodologiji in njenem razvoju ter izraz nacionalni zdravstveni računi (kratico NZR) kadar gre za zdravstvene račune za posamezno državo (za Slovenijo). 1

8 za Slovenijo predstavlja dobro osnovo za podrobnejšo analizo in mednarodne primerjave. Poleg UMAR so bili v preteklih letih med uporabniki podatkov iz NZR za Slovenijo še Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije (v nadaljevanju MZ), Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve Republike Slovenije (v nadaljevanju MDDSZ), Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju ZZZS), Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije (v nadaljevanju IVZ) in Inštitut za ekonomske raziskave. To so inštitucije, ki so vključene tudi v razvoj NZR. Še vedno pa je med uporabniki zdravstvene statistike v Sloveniji poznavanje metodologije in podatkov iz tabel NZR relativno majhno, uporaba podatkov pa je večinoma omejena na mednarodne primerjave zgolj najbolj osnovnih kazalnikov o izdatkih za zdravstvo. Namen magistrskega dela je predstaviti dosedanji razvoj in uporabo NZR za Slovenijo ter analizirati razpoložljivo serijo podatkov. S tem želim približati metodologijo SHA uporabnikom, prikazati možnosti analiz in mednarodnih primerjav, ter opozoriti na potrebo po nadaljnjem razvoju tako same metodologije kot tudi interpretacije in analize podatkov iz NZR. Cilj magistrskega dela je potrditi naslednje hipoteze: da administrativni in anketni podatkovni viri v Sloveniji omogočajo izgradnjo konsistentnih osnovnih tabel nacionalnih zdravstvenih računov; da so podatki in kazalniki o izdatkih za zdravstvo za Slovenijo po metodologiji SHA kakovostni in mednarodno primerljivi; da lahko daje analiza izdatkov za zdravstvo za Slovenijo po metodologiji SHA pomembne informacije zdravstveni politiki. Obravnava hipotez temelji na: analizi metodologije SHA in uporabljenih podatkovnih virov ter tehnik ocenjevanja za razvoj nacionalnih zdravstvenih računov za Slovenijo; primerjalni analizi kot osnovni metodi raziskovanja pri prikazu izdatkov za zdravstvo za Slovenijo in mednarodnih primerjavah. Za izdelavo magistrskega dela sem uporabila domačo in tujo literaturo ter številne vire in podatkovne baze (Eurostat, OECD Health Data, HFA-DB: baza Svetovne zdravstvene organizacije (angl. World Health Organization; v nadaljevanju WHO). Določene podatke sem pridobila tudi neposredno od pristojnih inštitucij (SURS, MZ, ZZZS). 2

9 Magistrsko delo je razdeljeno na pet glavnih poglavij: V prvem poglavju je prikazan razvoj metodologije SHA in njene uveljavitve v svetu. V drugem poglavju so podane teoretične osnove metodologije SHA. Poudarek je na povezanosti SHA z metodologijo sistema nacionalnih računov (angl. The System of National Accounts; v nadaljevanju SNA) ter glavnih konceptih metodologije SHA. Pri tem ugotavljam, kje so problemi v obstoječi metodologiji in klasifikacijah, s katerimi smo se srečali tudi pri razvoju NZR za Slovenijo, in podam rešitve, ki so vključene v drugo, revidirano verzijo metodologije SHA (OECD, Eurostat & WHO, 2011). V tretjem poglavju analiziram metodološki pristop, klasifikacije in podatkovne vire, ki smo jih uporabili pri sestavljanju NZR za Slovenijo. Delo se je začelo z analizo finančno-organizacijske strukture zdravstvenega sistema v Sloveniji z vidika metodologije SHA. Sledi analiza uporabljenih virov in metod ocenjevanja po treh osnovnih klasifikacijah SHA ter pregled glavnih odstopanj od zahtev metodologije. V zadnjem delu je podana ocena izpolnjevanja kriterijev kakovosti NZR za Slovenijo ter smeri nadaljnjega razvoja NZR. Četrto poglavje je namenjeno prikazu uporabe podatkov iz osnovnih tabel SHA kot podlage za finančne kazalnike sistema zdravstvenega varstva. Pri tem opozorim na razvoj povezav finančnih kazalnikov z nefinančnimi zdravstvenimi kazalniki, kar naj bi v prihodnosti prispevalo k spremljanju učinkov zdravstvene politike na štirih ključnih dimenzijah delovanja zdravstvenega sistema: vzdržnosti, učinkovitosti, uspešnosti in dostopnosti. V nadaljevanju analiziram dosedanjo uporabo podatkov iz NZR za Slovenijo na mednarodni in na nacionalni ravni. V zadnjem poglavju sem na podlagi smernic OECD, Eurostata in WHO za oblikovanje nacionalnega poročila o izdatkih za zdravstvo analizirala izdatke za zdravstvo v Sloveniji in mednarodne primerjave. Namen analize je potrditi hipotezo, da so kazalniki, ki temeljijo na NZR za Slovenijo, kakovostni in mednarodno primerljivi ter dajejo pomembne informacije zdravstveni politiki. Moj namen pa ni podajati usmeritev zdravstveni politiki, saj bi glede na kompleksnost takšne teme to presegalo namen in cilje tega magistrskega dela. V prvem delu anlize so prikazani osnovni kazalniki izdatkov za zdravstvo v Sloveniji in spremembe v virih financiranja zdravstvenega varstva. Drugi del analize je namenjen prikazu bolj podrobnih kazalnikov o izdatkih po namenih in po vrstah zdravstvenih obravnav. Ti nam dajejo informacijo o financiranju in dostopnosti posameznih vrst zdravstvenih storitev, v kombinaciji z nekaterimi nefinančnimi kazalniki pa se v zadnjem času že uporabljajo tudi v analizah učinkovitosti zdravstvenih sistemov. V zaključku povzamem glavne značilnosti razvoja NZR za Slovenijo ter ključne sklepe za potrditev postavljenih hipotez. 3

10 1 RAZVOJ METODOLOGIJE SISTEMA ZDRAVSTVENIH RAČUNOV 1.1 Začetki razvoja zdravstvenih računov in njihova uveljavitev v svetu Prizadevanja držav, da bi opisale finančne tokove v sistemu zdravstvenega varstva, segajo že v obdobje okoli leta 1920 (Fetter, 2006). Prve študije izdatkov za zdravstvo v državah v razvoju pa je leta 1963 objavil Abel-Smith s sodelavci (OECD et al., 2011, str. 24). Od začetka 70-ih let prejšnjega stoletja OECD redno zbira in objavlja podatke o izdatkih za zdravstvo držav članic, vendar so bili ti podatki še do nedavnega slabo primerljivi in nepopolni. V začetku devetdesetih let prejšnjega stoletja so se zdravstveni sistemi v razvitih državah soočili s problemom čedalje hitrejše rasti izdatkov za zdravstvo, priprava reform in sprememb financiranja zdravstva pa je zahtevala bolj celovite analize vseh javnih in zasebnih izdatkov v sistemu zdravstvenega varstva, ki bi bili standardizirani, pregledni in mednarodno primerljivi. Leta 1996 so se strokovnjaki OECD in Eurostata dogovorili o pripravi celovite metodologije za spremljanje finančnih tokov v zdravstvu. Obstoječi neformalni sistem je služil kot referenčni okvir, na osnovi katerega je OECD, skupaj z Delovno skupino za zdravstveno statistiko (angl. Task Force: Health Care Statistics) pri Eurostatu, zgradila konsistenten sistem zdravstvenih računov, ki je bil deloma usklajen z metodologijo sistema nacionalnih računov iz leta 1993 (European Commission, International Monetary Fund, OECD, United Nations & World Bank, 1993). Leta 1999 je OECD začela z pilotnim uvajanjem metodologije SHA v nekaterih državah članicah in leta 2000 je bil izdan prvi priročnik Sistema zdravstvenih računov (angl. The System of Health Accounts, Version 1.0; v nadaljevanju SHA 1.0). Eurostat je prevzel priročnik OECD in z uvajanjanjem SHA v vseh državah članicah Evropske unije (v nadaljevanju EU) začel z letom Slovenija se je v projekt vključila leta 2005 (Marn, Zver & Albreht, 2005). Vzporedno z aktivnostmi pri OECD in Eurostatu so delovne skupine pri WHO, Svetovni banki (angl. World Bank; v nadaljevanju WB) in Agenciji združenih narodov za mednarodni razvoj (angl. United States Agency for International Development; v nadaljevanju USAID) pripravljale smernice za izgradnjo nacionalnih zdravstvenih računov za države v razvoju. Leta 2003 so objavili obsežen vodič z naslovom Guide to producing national health accounts with special applications for low-income and middle income countries (WHO, WB & USAID, 2003). Ta vodič je v glavnem ohranjal vse osnovne koncepte, kategorije in klasifikacije iz priročnika SHA 1.0 (OECD, 2000), vendarle pa so obstajale nekatere razlike v opredelitvi mej zdravstvene dejavnosti in evidentiranju virov sredstev za zdravstvo (dodatna klasifikacija FS). Na osnovi prvih izkušenj z implementacijo SHA v državah članicah OECD, EU in WHO so se strokovnjaki navedenih inštitucij dogovorili za poenotenje metodologije in pripravo prvega 4

11 Skupnega vprašalnika OECD, Eurostat in WHO o izdatkih za zdravstvo (angl. The Joint OECD, Eurostat and WHO Health Accounts Questionnaire; v nadaljevanju Skupni vprašalnik OECD, Eurostat in WHO) (OECD, Eurostat & WHO, 2006). V vprašalnik so bile vključene tudi nekatere dopolnitve prve verzije priročnika SHA 1.0 in Mednarodne klasifikacije za zdravstvene račune (angl. International Classification for Health Accounts; v nadaljevanju ICHA), na kateri temelji razvrščanje izdatkov po izvajalcih, po namenih in po virih financiranja zdravstvenega varstva. Dopolnitve so bile ključne zlasti za področje spremljanja izdatkov za dolgotrajno oskrbo (smernice so del Skupnega vprašalnika OECD, Eurostat in WHO za leto 2006) in za področje ocenjevanja neposrednih izdatkov gospodinjstev za zdravstvo (Rannan-Eliya & Ravi, 2006). S tem Skupnim vprašalnikom OECD, Eurostata in WHO danes poroča o izdatkih za zdravstvo že večina držav OECD in EU (izjema so Irska, Grčija, Malta in Velika Britanija) (European Commission & Economic Policy Committee (v nadaljevanju EC & EPC), 2011b). V svetu je bilo leta 2010 skupno 41 držav, med njimi tudi Slovenija, ki redno poročajo o izdatkih za zdravstvo po metodologiji SHA, ter še 130 držav, ki so poskusno že vsaj enkrat objavile prve ocene izdatkov za zdravstvo po metodologiji SHA. V skladu s cilji mednarodnih inštitucij naj bi v naslednjih desetih letih redno poročalo o izdatkih za zdravstvo po metodologiji SHA še vsaj 100 držav (World Bank & Health Nutrition and Population Human Development Network, 2010). Kot ključne cilje razvoja metodologije SHA navajajo OECD, Eurostat in WHO (2011, str. 25): definiranje mednarodno dogovorjene ločnice med zdravstvom in drugimi dejavnostmi povezanimi z zdravstvom, z namenom spremljanja zdravstvene potrošnje; zagotovitev okvira, ki se po potrebi lahko nadgradi in uporabi za spremljanje in analiziranje finančnih tokov v skladu z nacionalnimi potrebami; vzpostavitev temelja za spremljanje in analiziranje glavnih mednarodno primerljivih kazalnikov o izdatkih za zdravstvo. Povpraševanja analitikov in zdravstvene politike po podatkih o izdatkih za zdravstvo so se v zadnjem desetletju še močno povečala, po eni strani zaradi čedalje bolj kompleksnega financiranja zdravstvenih storitev in hitre rasti izdatkov, po drugi strani pa so tudi mednarodne primerjave postale ena izmed široko uporabljenih metod za oceno posameznih nacionalnih politik. V letu 2007 se je zato začelo intenzivno, skupno delo strokovnjakov OECD, Eurostata in WHO na reviziji metodologije SHA. Revizijo je vodil mednarodni tim za zdravstvene račune (angl. International Health Accounts Team IHAT), sodelovali pa so tudi strokovnjaki iz držav, ki so že uspešno razvile osnovne tabele NZR, med njimi tudi iz Slovenije. Nov metodološki pripročnik SHA je izšel novembra 2011 (v nadaljevanju SHA 2011) (OECD et al., 2011), predvidoma pa bo poročanje po revidirani metodologiji in klasifikacijah uveljavljeno čez dve do tri leta. Poudarek revizije je bil na uporabnosti podatkov SHA za zdravstveno politiko, 5

12 prilagodljivosti klasifikacij spremembam v organizaciji in financiranju zdravstvenih sistemov ter trajnosti metodologije (OECD et al., 2011, str. 25) Za povečanje analitične moči zdravstvenih računov tako na mednarodni kot na nacionalni ravni je ključna predvsem povezanost metodologije SHA s sistemom nacionalnih računov (SNA), razvoj ustreznih kazalnikov izdatkov za zdravstvo in njihovih povezav z drugimi finančnimi ter nefinančnimi zdravstvenimi kazalniki. 1.2 SHA v okviru zdravstvene statistike Eurostata in OECD Sistem zdravstvenih računov je v zadnjih letih postal eden pomembnejših elementov v sistemu zbiranja statističnih podatkov Eurostata na področju zdravja, s katerim naj bi bile v prihodnosti povezane številne zbirke podatkov s področja zdravstvenega varstva (statistika izvajalcev, človeških virov in koriščenja zmogljivosti zdravstvenega varstva) ter podatki o socialnoekonomskih karakteristikah bolnikov, statistika vzrokov smrti itd. (European Commission, 2006). Posebna Uredba Skupnosti za področje statističnih podatkov v zvezi z javnim zdravjem ter zdravjem in varostjo pri delu (2008) (Uradni list EU, , 354/77) določa pravni okvir za celotno področje zdravstvene statistike in se nanaša tudi na naloge držav EU na področju nacionalnih zdravstvenih računov. Poročanje posamičnih držav Eurostatu sicer še vedno poteka na osnovi dogovora o sodelovanju (angl. gentleman agreement). Implementacija vseh elementov metodologije SHA pa bo še dolgo razvojna naloga tudi v državah EU. Slika 1: Shema področij, ki jih pokriva statistika zdravja pri Eurostatu Zdravje Javno zdravje Zdravje in varstvo pri delu Zdravstveno varstvo Zdravstveno stanje Vzroki smrti Izdatki za zdravstvo metodologija SHA Nefinančna statistika zdravstvenega varstva (zmoglivosti, koriščenje) Anketna statistika zdravstvenega varstva Vir: Eurostat Statistics, Population and Social Conditions Health,

13 V okviru statistik za področje zdravja razlikuje Eurostat dve širši področji (glej Slika 1): - javno zdravje (angl. public health); - zdravje in varnost pri delu (angl. health and safety at work). Prvo se deli na tri področja, med njimi je tudi statistika zdravstvenega varstva (angl. health care statistics). V okviru slednje ima svoje mesto zbiranje finančnih podatkov o izdatkih za zdravstvo po metodologiji SHA in nefinančnih podatkov o sistemu zdravstvenega varstva (o zmogljivostih in koriščenju zdravstvenega varstva). Med cilji Evropske komisije je tudi objavljanje mednarodno primerljivih zdravstvenih kazalnikov, zato je v preteklih letih oblikovala nabor 88 kazalnikov za področje zdravja in nekaj več kot 40 ključnih kazalnikov, imenovan ECHI (angl. Europan Community Health Indicators). Kazalniki ECHI se redno spremljajo za vse države EU in so podlaga zdravstvenim politikam držav članic. V okviru ECHI je tudi nekaj glavnih kazalnikov o izdatkih za zdravstvo, ki temeljijo na metodologiji SHA (celotni, javni in zasebni izdatki za zdravstvo kot delež v BDP in v USD PKM na prebivalca). V teku pa je projekt ECHIM-JA (angl. European Community Health Indicators Monitoring (ECHIM) Joint Action (JA)), katerega cilj je na temelju ECHI kazalnikov vzpostaviti trajnostni sistem za spremljanje zdravstvenih sistemov v državah EU. V okviru zdravstvene statistike OECD imajo finančni kazalniki zdravstvenega varstva še bolj poudarjeno vlogo. OECD vsako leto za vse države članice objavi podatke zbrane po metodologiji SHA v podatkovni bazi OECD Health Data (oziroma OECD Statistics) in izda publikacijo Health at a glance, v kateri je analiza ključnih zdravstvenih kazalnikov, med drugim z zelo širokim naborom kazalnikov o financiranju zdravstvenega varstva in izdatkih za zdravstvo (OECD, 2009, 2010a, 2011a). 2 TEORETIČNE OSNOVNE SISTEMA ZDRAVSTVENIH RAČUNOV V poglavju so predstavljeni osnovni koncepti, definicije in klasifikacije metodologije SHA, na katerih smo razvili nacionalne zdravstvene račune za Slovenijo. To je metodologija, ki jo določata prva verzija priročnika SHA 1.0 (OECD, 2000) in Skupni vprašalnik OECD, Eurostat in WHO o izdatkih za zdravstvo (OECD et al., 2006). Metodologijo SHA 1.0 dopolnjujem z nekaterimi ključnimi novostmi, ki jih prinaša revizija SHA (v nadaljevanju SHA ) (OECD et al., 2011), ki bo podlaga za nadaljnji razvoj nacionalnih zdravstvenih računov v Sloveniji. 2 Kratici SHA 1.0 in SHA 2011 povzemam po novem metodološkem pripročniku (OECD et al., 2011). 7

14 2.1 Sistem nacionalnih računov kot podlaga sistemu zdravstvenih računov Med glavnimi cilji razvoja metodologije SHA sta vzpostavitev temelja za analiziranje zdravstvenega sistema z makroekonomskega vidika in zagotovitev mednarodne primerljivosti podatkov o izdatkih za zdravstvo. Ta dva cilja zahtevata usklajenost metodologije SHA s sistemom nacionalnih računov (SNA). SNA predstavlja mednarodno dogovorjen standardni okvir glede merjenja vseh ekonomskih aktivnosti v državi. Ker združuje podatke ekonomskih in drugih statistik v enoten sistem, ki temelji na mednarodno dogovorjenih konceptih, definicijah, klasifikacijah in računovodskih pravilih, omogoča domačo in mednarodno primerljivost podatkov (European Commission, International Monetary Fund, OECD, United Nations & World Bank, 2009, str. 1). Glede na to, da so nekateri ključni mednarodno primerljivi kazalniki izdatkov za zdravstvo izraženi relativno glede na agregate nacionalnih računov (bruto domači proizvod (v nadaljevanju BDP); državna potrošnja; potrošnja gospodinjstev) je metodološka usklajenost SHA z računovodskimi pravili SNA dejansko predpogoj, da bi kazalniki, ki temeljijo na podatkih SHA, dosegli osnovne zahteve primerljivosti med državami in v času (OECD et al., 2011, Annex A, str. 379). Upoštevanje zahteve po usklajenosti s SNA pa ne pomeni, da gre za neposredno ujemanje agregatov, temveč za okvirno usklajenost v osnovnih kategorijah, njihovih definicijah in vrednotenju tokov ter posvojitev nekaterih drugih že obstoječih klasifikacij, potrjenih in določenih pod okriljem Združenih narodov in ostalih regionalnih in mednarodnih organizacij (OECD et al., 2011, str. 27). Načelu usklajenosti s SNA smo, kolikor je bilo mogoče, sledili tudi pri sestavljanju NZR za Slovenijo (glej poglavje 3). Pri tem so bile ključne neposredne povezave s podatkovnimi bazami, ki so podlaga sistemu nacionalnih računov, in križne klasifikacije med klasifikacijami SHA in mednarodnimi klasifikacijami, ki se uporabljajo v SNA (ISIC 3, COFOG 4, COICOP 5, COPP 6 ) in v statistiki ESPROSS 7. Čeprav že metodologija SHA 1.0 v splošnem temelji na SNA, pa so izkušnje držav ob implementaciji NZR pokazale, da nekateri segmetni povezanosti med metodologijama niso bili dovolj jasno definirani. S problemom nejasnih definicij smo se srečali tudi v Sloveniji. V prvi 3 Mednarodna standardna klasifikacija dejavnosti (angl. International Standard Industrial Classification). 4 Klasifikacija namenov sektorja država (angl. Classification of the Functions of Government). 5 Klasifikacija individualne potrošnje po namenu (angl. Classification of Individual Consumption by Purpose). 6 Klasifikacija proizvajalcev po namenu (angl. Classification of Producers by Purpose). 7 Evropski sistem statistike socialne zaščite (angl. European System of Social Protection Statistics). 8

15 vrsti ni bila dovolj jasna razlika med SHA in SNA glede mej zdravstvene dejavnosti, poleg tega je bila klasifikacija izvajalcev nepopolna in neusklajena z zahtevo, da bi se morala v križnih tabelah proizvodnja izenačiti s končno potrošnjo v zdravstvu. Problemi v metodologiji so bili sicer deloma razrešeni v Skupnem vprašalniku OECD, EU in WHO v letu 2006, šele revizija SHA 2011 pa je natančno opredelila vse skladnosti in odstopanja med SHA in SNA. 8 Te navajam v nadaljevanju hkrati s predstavitvijo osnovnih kategorij, konceptov, definicij in klasifikacij metodologije SHA. Glede na to, da je metodologija SHA konceptualno tesno povezana z SNA, se je kot osrednje vprašanje v razvoju SHA, postavilo tudi, kako naj sistem zdravstvenih računov zadosti kriterijem satelitskih nacionalnih računov. Kot bom pokazala v nadaljevanju (glej poglavje 2.2.5) je namreč metodologija SHA šele podlaga, na kateri bi lahko razvili tudi satelitske račune za zdravstvo. 2.2 Osnovne kategorije in dimenzije sistema zdravstvenih računov Opredelitev potrošnje v zdravstvu po SHA in odstopanje od SNA Metodologija SHA določa, da so osrednja kategorija, ki jo merimo, tekoči izdatki za končno potrošnjo zdravstvenih dobrin in storitev s strani rezidentov. Odnos med kategorijo končne potrošnje za zdravstvo, kot jo obravnava SHA, in kategorijo celotne porabe zdravstvenih dobrin in storitev kot jo meri SNA, je nazorno prikazan na Sliki 2 (OECD et al., 2011, str. 36). Celotna poraba zdravstvenih dobrin in storitev v SNA sestoji iz (OECD et al., 2011, str. 36): 1. vmesne potrošnje zdravstvenih dobrin in storitev (predstavljajo inpute v procesu proizvodnje drugih zdravstvenih dobrin in storitev za končno potrošnjo; na primer radiolog opravi preiskavo za drugega izvajalca); 2. končne potrošnje zdravstvenih dobrin in storitev za rezidente (ti so vsota izdatkov za končno potrošnjo posameznih institucionalnih sektorjev, to je države, gospodinjstev in neprofitnih inštitucij, ki opravljanjo storitve za gospodinjstva (v nadaljevanju NPISG)); 3. bruto kapitalnih investicij; 4. izvoza (končne potrošnje zdravstvenih dobrin in storitev s strani nerezidentov). Zgolj končna potrošnja zdravstvenih dobrin in storitev za rezidente, torej osenčeno območje na Sliki 2, je tisto, ki okvirno predstavlja tekoče izdatke za zdravstvo kot osrednjo kategorijo v 8 Vse povezave in odstopanja med SHA in SNA so detajlno pojasnjeni v aneksu k priročniku SHA 2011 (OECD et al., 2011, str ). 9

16 SHA. Kot bom pokazala v nadaljevanju, zahteva osnovni okvir SHA spremljanje te osrednje kategorije tekočih izdatkov za končno potrošnjo v zdravstvu po treh dimenzijah: po namenih, po izvajalcih in po virih financiranja. Slika 2: Celotna poraba zdravstvenih dobrin in storitev po SNA Celotna poraba zdravstvenih dobrin in storitev Razpoložljive zdravstvene dobrine in storitve Vmesna potrošnja (vložki v proizvodnjo) Končna potrošnja Zdravstveni nameni (ICHA-HC) Bruto investicije Izvoz (zdravstvene storitve za tujce) Izvajalci (ICHA-HP) Domača proizvodnja Uvoz Zdravstvene dobrine in storitve za končno potrošnjo residentov doma in v tujini Viri financiranja (ICHA-HF) Vir: Povzeto po OECD, Eurostat & WHO, A System of Health Accounts, 2011, str. 36, slika Meje zdravstvene potrošnje V sistemu zdravstvenih računov ima torej osrednje mesto kategorija tekočih izdatkov za končno potrošnjo v zdravstvu, ki je metodološko sicer usklajena s SNA, toda z nekaterimi odstopanji. Ta odstopanja so v prvi vrsti posledica razlik v opredelitvi mej zdravstvene potrošnje. V SHA namreč meje zdravstvene potrošnje določa tako imenovani funkcionalni pristop, po katerem upoštevamo kot zdravstveno potrošnjo izdatke za vse aktivnosti, katerih primarni namen je izboljšanje zdravja, vzdrževanje zdravja, preprečevanja bolezni ter odpravljanja posledic bolezni, pri čemer se uporablja kvalificirano znanje s področja medicine, paramedicine in zdravstvene nege, vključno s priznano tradicionalno in alternativno medicino. Aktivnosti, ki so povezane s temi nameni, so (OECD et al., 2011, str. 52): Promocija zdravja in preventiva. Diagnostika, kurativno zdravljenje in rehabilitacija. 10

17 Nega bolnikov s kroničnimi boleznimi ali invalidnostjo. Paliativna oskrba. Javno zdravstvo. Upravljanje in administracija zdravstvenega sistema. Navedene aktivnosti podrobno definira funkcionalna klasifikacija oziroma klasifikacija namenov zdravstvenega varstva (angl. International Clasification for Health Accounts Classification for Health Care Functions; v nadaljevanju ICHA-HC klasifikacija), ki je ena od treh osnovnih dimenzij mednarodne klasifikacije za zdravstvene račune (glej poglavje 3.4.2). Ta klasifikacija po namenih je bistveno bolj podrobna kot sta funkcionalni klasifikaciji COFOG in COICOP, ki sta podlaga evidentiranju zdravstvene potrošnje v SNA. Nekatere razlike so tudi v mejah zdravstvene potrošnje, tako so po COFOG k javnim izdatkom za zdravstvo prišteti tudi izdatki za raziskave in razvoj v zdravstvu (po SHA so ti evidentirani izven mej zdravstvene potrošnje). Po SHA pa k izdatkom zajamemo še (OECD et al., 2011, str. 383; EC et al., 2009, str. 539): izdatke za zdravstveno nego v socialnovarstvenih inštitucijah; izdatke za upravljanje zdravstvenih zavarovanj izdatke podjetij za storitve medicine dela (v SNA se beležijo kot vmesna poraba); denarne transferje gospodinjstvom za nego in pomoč na domu (v SNA se ne obravnavajo kot ekonomska aktivnost in zato ne spadajo v potrošnjo za zdravstvo). Klasifikacija namenov zdravstvenega varstva (ICHA-HC) pa v SHA posredno določa tudi meje zdravstvene dejavnosti na strani ponudbe. V osnovnem okviru SHA, kot bom pokazala v nadaljevanju, namreč nimamo računa proizvodnje in dodane vrednosti v zdravstveni dejavnosti, kot ga imamo v SNA. V SNA se po proizvodni strani v zdravstveno dejavnost vključi vse izvajalce katerih glavna dejavnost je zdravstvo (skupina 86 po SKD 2008) in upošteva se njihova celotna proizvodnja. Ko v SHA govorimo tem, da se ponudba izvajalcev izenači s potrošnjo, pa gre dejansko zgolj za evidentiranje potrošnje za zdravstvo tudi po izvajalcih. Ta ponudba izvajalcev, ki se v SHA izenači s potrošnjo, namreč ni enaka njihovi celotni proizvodnji (angl. production), kot je to v SNA, ampak se nanaša zgolj na zdravstveno preskrbo rezidentov z zdravstvenimi dobrinami in storitvami za končno potrošnjo, izvzeta pa je proizvodnja za vmesno potrošnjo, izvoz ter morebitna proizvodnja drugih (nezdravstvenih) dobrin in storitev. (OECD et al., 2011, str ). Po drugi strani pa v SHA ni pomembno, da izvajalec po standardni klasifikaciji dejavnosti (v nadaljevanju SKD) spada v dejavnost zdravstva, kar pomeni, da v SHA vedno zajamemo tudi izdatke za zdravstvene dobrine in storitve tistih izvajalcev, ki jim je zdravstvo stranska dejavnost (OECD et al., 2011, str. 47). Glede mej zdravstvene potrošnje je potrebno poudariti še, da je po metodologiji SHA upoštevan nacionalni koncept, to pomeni, da se zajame zgolj potrošnja rezidentov za zdravstvo. Ne 11

18 upošteva se torej geografskih mej, zato moramo k tekočim izdatkom za zdravstvo po SHA zajeti tudi zdravstveno potrošnjo naših rezidentov v tujini (OECD, 2000; OECD et al., 2011, str. 36). Pri vrednotenju tokov se upoštevajo načela SNA, po katerih se končna potrošnja vrednoti v kupčevih cenah (ali tržnih cenah), torej v vrednosti, ki jo dejansko plača kupec za enoto nabavljenega blaga ali storitve. Kupčeva cena vključuje vse davke, ki jih plača kupec, razen odbitnih (odbitnega DDV). Vključuje tudi transportne stroške. Če gre za končno potrošnjo blaga in storitev netržnih proizvajalcev (izvajalcev, ki spadajo v sektor država ali NPISH), se potrošnja vrednoti po celotnih proizvodnih stroških, tj. kot vsota vmesne potrošnje, sredstev za zaposlene, potrošnje stalnega kapitala in drugih davkov na proizvodnjo (OECD, 2000, str. 62; OECD et al., 2011, str. 43). Glede časa zajemanja in vrednotenja potrošnje določa SHA, da se o vseh finančnih tokovih poroča po obračunskem načelu. To načelo določa, da je obračunsko leto enako koledarskemu letu, proizvodnja ali potrošnja pa je ovrednotena v trenutku, ko je ustvarjena, in ne nujno tudi plačana. Ta zahteva je v skladu z časom zajemanja in vrednotenja proizvodnje in končne potrošnje v SNA (OECD, 2000, str. 64; OECD et al., 2011, str. 44). V večini držav se sicer finančni transferji države in skladov socialnega zavarovanja pogosto beležijo le po denarnem toku, kar pomeni, da se zabeležijo v trenutku, ko se izvrši plačilo za zdravstveno storitev. Vendar beleženje tokov na denarni osnovi lahko vodi do izkrivljene bilance, saj se na primer zaradi pogajanj o proračunu pogosto dejanska plačila prenesejo iz enega v drugo proračunsko leto. Za nacionalne zdravstvene račune moramo torej tudi izdatke države in skladov socialnega zavarovanja prilagoditi na obračunsko načelo (OECD, 2000, str. 64) Glavni agregati izdatkov za zdravstvo Celotni izdatki za zdravstvo (angl. total health expenditure) so po definiciji pripročnika SHA 1.0 vsota dveh agregatov (OECD, 2000, str. 57): 1. tekočih izdatkov za zdravstvo in 2. bruto investicij v zdravstvu. Tekoči izdatki za zdravstvo (angl. current expenditure on health) so zelo blizu agregatu celotne končne potrošnje za zdravstvo v SNA (osenčeno območje na Sliki 2) (angl. final consumption expenditure on health). Kot sem že predstavila zgoraj, pa moramo tudi ta agregat SNA dopolniti, ker SHA zajema še nekatere komponente, ki v SNA niso upoštevani kot potrošnja. Naj ponovim, da velja naslednja formula (OECD et al., 2011, str. 48 in Annex A, str. 383): 12

19 Tekoči izdatki za zdravstvo = celotni (individualni in kolektivni) izdatki za končno potrošnjo za zdravstvo po SNA + zdravstvena nega v socialnovarstvenih zavodih (ni vključeno v zdravstvo po SNA) + administracija socialnega zdravstvenega zavarovanja (ni vključeno v zdravstvo po SNA) + izdatki podjetij za storitve medicine dela (vmesna poraba v SNA) + denarni transferji gospodinjstvom za nego na domu (ni aktivnost po SNA) + tekoči transferji (subvencije) izvajalcem, ki so namenjeni znižanju cen zdravstvenih dobrin in storitev (niso končna potrošnja v SNA). Bruto investicije v zdravstvu so vsota celotne vrednosti osnovnih sredstev, ki so jih izvajalci zdravstvenih storitev pridobili v tekočem obračunskem letu (minus vrednost odpisanih osnovnih sredstev) in so namenjena redni uporabi v procesu proizvodnje zdravstvenih storitev v obdobju daljšem od enega leta ter spremembe vrednosti zalog (OECD et al., 2011, str. 248). Po metodologiji SHA 1.0 se k bruto investicijam v zdravstvu zajema vse izvajalce, ki so v okviru mednarodne klasifikcije izvajalcev zdravstvene dejavnosti (HP) zajete pod kodami HP.1 HP.3 ter HP.5 in HP.6 (glej Tabelo 5) in katerih glavna dejavnost po SKD 2002 spada v zdravstvo. Iz obračuna investicij v zdravstveno dejavnost pa so izvzeti izvajalci v lekarniški dejavnosti (HP.4) in zdravstveni administraciji HP.7 9 (OECD, 2000, str. 65). SHA 2011 postavlja novo definicijo glede zajema investicij in določa, da se upošteva vse izvajalce, torej tudi izvajalce lekarniške dejavnosti in administracije zdravstvenega sistema, ker so po SHA tudi ti izvajalci zajeti v mejah zdravstvene dejavnosti (OECD et al., 2011, str. 39). Kot glavni agregat se danes v mednarodnih primerjavah uporablja podatek o celotnih izdatkih za zdravstvo, ki so običajno merjeni relativno glede na prebivalca ali na BDP. Pri tem temeljnem kazalniku zdravstvene potrošnje pa revizija SHA 2011 določa spremembo. In sicer predlaga kot osnovno kategorijo merjenja zdravstvene potrošnje uporabo zgolj tekočih izdatkov za zdravstvo (brez investicij). Evidentiranje investicij v zdravstvu je predvideno ločeno v okviru posebnega kapitalskega računa (OECD et al., 2011, str. 39). Razlog za spremembo je v tem, da je seštevanje obeh agregatov metodološko problematično, namreč, tekoči izdatki za zdravstvo se nanašajo na tekočo končno potrošnjo v zdravstvu s strani gospodinjstev, države ali NPISG, bruto investicije pa se nanašajo na povpraševanje po osnovnih sredstvih s strani izvajalcev zdravstvenih storitev oziroma akumulacijo kapitala s katerim bodo zdravstvene storitve proizvedene šele v prihodnosti. Hkrati SHA 2011 izpostavi še problem različnega obsega amortizacije, ki je v posameznih državah vključen v cene zdravstvenih storitev, kar zmanjšuje tudi primerljivost tekočih izdatkov za zdravstvo. Kot rešitev zato SHA 2011 predlaga spremljanje novega dodatnega agregata»skupnih izdatkov za zdravstvo«(angl.»overall health expenditure«), ki je 9 Obrazložitev kaj zajemamo k zdravstveni administraciji oziroma upravljanju sistema zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja glej v poglavju

20 vsota tekočih izdatkov za zdravstvo in kapitalskih transferjev, ki jih financerji namenijo izvajalcem zdravstvene dejavnosti za pokrivanje investicij v tekočem obdobju (v tem agregatu torej k tekočim izdatkom prištejemo le kapitalske transferje in ne celotnih bruto investicij). V ta namen SHA 2011 predlaga tudi ločeno evidentiranje vseh kapitalskih transferjev po virih financiranja (OECD et al., 2011, str. 40 in ) Osnovni in razširjeni okvir sistema zdravstvenih računov V SHA so dejavnosti potrošnje, ponudbe in financiranja postavljene v okvir Mednarodne klasifikacije za zdravstvene račune (angl. International Clasification for Health Accounts, v nadaljevanju ICHA), ki pokriva tri tri temeljne klasifikacije izdatkov za zdravstvo: 1. ICHA-HC Klasifikacija namenov zdravstvenega varstva (angl. Classification of Health Care Functions); 2. ICHA-HF Klasifikacija virov financiranja v zdravstvenega varstva (angl. Classification of Health Financing Agents); 3. ICHA-HP Klasifikacija izvajalcev zdravstvenega varstva (angl. Classification of Health Providers). Glede na to, da meje zdravstvene potrošnje določa klasifikacija namenov zdravstvenega varstva (ICHA-HC ali HC), je to tudi osrednja dimenzija v SHA, ki daje podlago tudi evidentiranju izdatkov po izvajalcih in po virih financiranja. Ker mora biti vse, kar je potrošeno (po namenu), tudi proizvedeno, je klasifikacija namenov (HC) križno povezana s klasifikacijo izvajalcev (v nadaljevanju tudi ICHA-HP ali HP). Vse, kar je potrošeno in proizvedeno, pa mora imeti tudi vir financiranja, zato sta obe dimenziji križno povezani tudi s klasifikacijo virov financiranja (v nadaljevanju ICHA-HF ali HF). Tako so navedene dimenzije za spremljanje izdatkov za zdravstvo povezane v tri osnovne križne tabele SHA (glej Prilogo 2), v katerih so tekoči izdatki za končno potrošnjo v zdravstvu izenačeni (OECD et al., 2011, str. 25). Podatki v križnih tabelah SHA nam dajejo odgovore na tri glavna vprašanja vezana na delovanje sistema zdravstvenega varstva (OECD et al., 2011, str ): Tabela HCXHF: Celotni izdatki za zdravstvo po namenih (HC) in po virih financiranja (HF). Tabela odgovarja na vprašanje,»kdo plačuje kaj«. Pokaže nam, kakšna je alokacija javnih in zasebnih izdatkov po namenih zdravstvenega varstva in vrstah zdravstvenih obravnav. Tabela HPXHF: Tekoči izdatki za zdravstvo po izvajalcih zdravstvene dejavnosti (HP) in po virih financiranja (HF). Odgovarja na vprašanje,»kdo plačuje komu«. Pokaže nam, kako so izdatki za zdravstvo razporejeni med izvajalce. 14

21 Tabela HCXHP: Celotni izdatki za zdravstvo po namenih (HC) in po izvajalcih zdravstvene dejavnosti (HP). Odgovarja na vprašanje,»kdo izvaja kaj«. Pokaže nam, kako so izdatki za različne namene razporejeni med izvajalce. Že v SHA 1.0 (OECD, 2000) pa je v grobem začrtan tudi razvoj dodatnih dimenzij spremljanja izdatkov za zdravstvo ter drugih kategorij, povezanih s potrošnjo v zdravstvu, vendar so bile metodologije za te dodatne dimenzije še zelo nedodelane. Skupni vprašalnik OECD, Eurostat in WHO (OECD et al., 2006) je dopolnil osnovni okvir za dodatni dve dimenziji: 1. ICHA-FS Klasifikacijo virov sredstev za zdravstveno varstvo (angl. Classification of Financing Sources); 2. ICHA-RC Klasifikacijo stroškov v zdravstvu (angl. Classification of Resource Costs). Večini držav je doslej uspelo razviti le prikaz osnovnih treh tabel, ki so tudi ključna podatkovna osnova za večino finančnih zdravstvenih kazalnikov v mednarodnih primerjavah. Revizija SHA 2011 pa je bila, poleg dopolnitev metodologije osnovnega okvira, v veliki meri usmerjena prav v nadgradnjo vsake od osnovnih dimenzij v smereh, kot so prikazane na Sliki 3 (OECD et al., 2011, str. 55): Slika 3: Shema dimenzij, ki jih pokriva SHA 2011 Značilnosti bolnikov (spol, starost, bolezen, dohodek) Dimenzija zdravstvene potrošnje Zdravstveni nameni ICHA-HC Ožji okvir SHA Viri sredstev ICHA-FS Dimenzija financiranja Viri financiranja ICHA-HF Izvajalci ICHA-HP Bruto investicije Dimenzija ponudbe Agenti financiranja ICHA-FA Vložki v proizvodnjo ICHA-FP Uvoz in izvoz Vir: Povzeto po OECD, Eurostat & WHO, The System of Health Accounts, 2011, str. 55, slika

22 1. Dimenzija potrošnje v zdravstvu po namenih (ICHA-HC) je razširjena s spremljanjem izdatkov za zdravstvo po karakteristikah bolnikov (starosti, spolu, bolezni, dohodku). Ti podatki so pomembna informacija zdravstveni politiki pri določanju prioritet glede potreb različnih skupin populacije po zdravstveni oskrbi ter so ključen input za projekcije izdatkov za zdravstvo v prihodnosti (OECD et al., 2011, str. 62). 2. Dimezija ponudbe v zdravstvu po izvajalcih (ICHA-HP) je križno razširjena s klasifikacijo vložkov v zdravstveno preskrbo (ICHA-FP; angl. factors of provision) in računom bruto investicij. Ker k rasti izdatkov za zdravstvo v veliki meri prispevajo prav naraščajoči stroški vložkov, zlasti plače zaposlenih ter stroški za zdravila, bo vodenje posebne križne tabele o vložkih po izvajalcih pomembna informacija za obvladovanje stroškov v zdravstvu. Križna klasifikacija HPXFP bo dajala odgovore na vprašanje,»kakšni vložki so potrebni za preskrbo z zdravstvenimi dobrinami in storitvami in kdo jih porabi«(oecd et al., 2011, str. 344). Šele ta dimenzija bo omogočila tudi analize cen zdravstvenih storitev po izvajalcih ter ustrezne analize učinkovitosti izvajalcev. Dodatno je poleg računa bruto investicij predlagano tudi spremljanje uvoza in izvoza zdravstvenih dobrin in storitev ter oblikovanje posebnega računa človeškega kapitala v zdravstvu (OECD et al., 2011, str. 64). 3. Dimenzija financiranja v zdravstvu po virih financiranja (ICHA-HF) je križno razširjena s klasifikacijo virov sredstev, ki se zbirajo v sistemu zdravstvenega varstva (ICHA-FS; angl. financing sources) ter klasifikacijo finančnih agentov (klasifikacija ICHA-FA; angl. financing agents). S tem bomo na podlagi podatkov SHA lahko odgovorili ne le na vprašanji,»kdo plačuje kaj in koga«(na podlagi klasifikacije ICHA-HF), temveč tudi na vprašanje,»od kod prihaja denar v zdravstveni sistem«(na podlagi križne povezave klasifikacij HFXFS in HFXFA), kar je pomembna informacija zdravstveni politiki z vidika zagotavljanja javnofinančne stabilnosti, vzdržnosti in dostopnosti sistema zdravstvenega varstva (OECD et al., 2011, str. 65) Satelitski računi za zdravstvo Metodologija SHA je konceptualno tesno povezana z SNA, zato je eno osrednjih vprašanj v razvoju sistema zdravstvenih računov tudi kako nadgraditi metodologijo SHA, da bi zadostila kriterijem satelitskih nacionalnih računov. Kot ugotavlja priročnik SNA 2008 (EC et al., 2009, str. 523), je analitična moč nacionalnih računov prav v tem, da so dovolj robustni, da dopuščajo fleksibilnost v implementaciji ter hkrati ohranijo celovitost in notranjo konsistentnost. Priročnik SNA 2008 definira dve vrsti satelitskih računov. Prvi tip so satelitski računi, pri katerih gre zgolj za preureditve in dopolnitve osrednjih klasifikacij, medtem ko v osnovi ostanejo vse osnovne kategorije in koncepti vrednotenja tokov isti kot v SNA. Običajno pokrivajo določeno področje, primer so satelitski računi za turizem, okolje, izobraževanje. Namen teh računov je spremljanje ekonomskega obsega in pomena 16

23 določene dejavnosti za nacionalno gospodarstvo, kar na podlagi klasifikacij v osnovnih računih ni mogoče. Imenujejo se tudi notranji satelitski računi. Satelitski računi drugega tipa so imenovani tudi zunanji satelitski računi. To so računi, pri katerih so tudi nekatere osnovne kategorije alternativne tistim v SNA, na primer drugače so postavljene meje proizvodnje, širše ali ožje so definirane potrošnja ali investicije, drugače se lahko obravnava tudi določene transakcije. Rezultat so izračuni nekaterih dodatnih agregatov, ki dopolnjujejo osnovni sistem. Ti računi so primerni tudi za raziskovanje področij, za katera še nimamo ustreznih podlag za analize. Na primer za izračun obsega in prispevka prostovoljnega dela v nacionalnem gospodarstvu ali na primer za oceno produktivnosti. V skladu z navedenimi definicijami satelitskih računov bi metodologijo SHA lahko razumeli kot drugi tip satelitskih računov. Vendar, kot ugotavljajo v SNA 2008 (EC et al., 2009, str. 538), je osnovni okvir SHA šele podlaga, na kateri lahko razvijemo tudi satelitske račune za zdravstvo. Temeljni problem je namreč v tem, da je osnovni okvir SHA usmerjen zgolj v prikaz potrošnje v zdravstvu v povezavi s ponudbo izvajalcev in izdatki financerjev, in ne v prikaz potrošnje v povezavi s proizvodnjo, kot je to sicer v SNA in v satelitskih računih. SHA torej ne zadosti kriterijem satelitskih nacionalnih računov, ker bi v tem primeru moral zajemati tudi račun proizvodnje zdravstvenih storitev in ne zgolj potrošnje. V SHA namreč ponudba izvajalcev (angl. provision), ki se v osnovni identiteti izenači s potrošnjo, ni enaka njihovi celotni proizvodnji (angl. production), ampak se nanaša zgolj na preskrbo rezidentov z zdravstvenimi proizvodi in storitvami za končno potrošnjo. Ne zajamemo pa proizvodnje za vmesno porabo, proizvodnje za nerezidente (izvoz) ter morebitne proizvodnje drugih (nezdravstvenih) dobrin in storitev. V SNA 2008 (EC et al., 2009, str. 539) ugotavljajo, da bi za izdelavo satelitskih računov za zdravstvo, poleg podatkov, ki jih daje osnovni okvir SHA, potrebovali še naslednje podatke: podroben seznam vseh vrst dobrin in storitev, ki so rezultat procesa proizvodnje v zdravstveni dejavnosti; pregled dejavnosti, za katere se obračuna investicije; evidentiranje vseh posamičnih transakcij in analizo vseh transferjev po izvajalcih zdravstvene dejavnosti. Šele na podlagi navedenih podatkov bi osnovni okvir SHA lahko nadgradili z dodatnimi štirimi računi, ki bi bili potrebni za satelitski račun za zdravstvo: računom proizvodnje in dodane vrednosti; računom vmesne potrošnje po vrstah inputov; 17

24 računom bruto investicij; input-output tabelo za zdravstveno dejavnost. Večino zgoraj navedenih podatkovnih zahtev za oblikovanje satelitskih računov za zdravstvo metodološko razrešuje predlagani širši okvir SHA Kot sem pokazala v prejšnjem poglavju, širši okvir SHA 2011 sicer ne zahteva oblikovanja računa proizvodnje 10, vendar pa postavlja metodologijo za evidentiranje vseh osnovnih makroekonomskih kategorij, ki se nanašajo tudi na proizvodnjo zdravstvenih dobrin in storitev (stroški vložkov po izvajalcih, izvoz in uvoz zdravstvenih storitev, investicije). Širši okvir SHA 2011 zato že predstavlja ustrezno podatkovno podlago, ki omogoča nadgradnjo tabel SHA v zahtevane tabele satelitskih računov za zdravstvo (v priročniku SHA 2011 jih imenujejo»tabele SNA-tipa«) (OECD et al., 2011, Annex A2, str. 417). Vprašanje pa je, zakaj bi poleg tabel širšega okvira SHA potrebovali tudi satelitske račune za zdravstvo. Kot ugotavljajo v SHA 2011, bi satelitski račun za zdravstvo povečal analitično moč SHA, njegov ključen prispevek pa bi bil, da bi omogočal tudi analize ponudbene strani zdravstvenega sistema, medtem ko se križne tabele SHA nanašajo zgolj na potrošno stran (OECD et al., 2011, str. 53 in Annex A2, str. 440). Satelitski računi za zdravstvo bi bili podlaga za analize strukture proizvodnje v zdravstvu, vmesne potrošnje po izvajalcih ter povezanosti zdravstvene dejavnosti z drugimi ekonomskimi dejavnostmi. Z vidika prizadevanj za obvladovanje rasti izdatkov za zdravstvo bi bila zdravstveni politiki omogočena stroškovna analiza po izvajalcih in tudi analiza cen posameznih zdravstvenih dobrin in storitev. Šele tabele ponudbe in porabe v zdravstvu bi bile tudi podlaga za izračunavanje neposrednih in posrednih učinkov sprememb v zdravstveni potrošnji na spremembe v ponudbi ter podlaga za analize učinkov uvajanja novih tehnologij na ponudbo in porabo zdravstvenih storitev. Tabele ponudbe in porabe za zdravstvo so kot del satelitskih računov za zdravstvo predlagane tudi v priročniku SNA 2008 (EC et al., 2009, str. 542). Vendar pa satelitskih računov za zdravstvo še ni sestavila nobena država. Nekaj je bilo zgolj poskusov oblikovanja ustreznega računa proizvodnje v zdravstveni dejavnosti in tabel ponudbe in porabe v zdravstvu (Portugalska). Vendar je osnovni problem že v tem, da administrativni viri 10 V nacionalnih računih je standardna metoda za merjenje proizvodnje netržnih proizvajalcev tako imenovana stroškovna metoda (input metoda), po kateri se proizvodnja vrednoti glede na obseg vložkov in njihovih cen. Spremembe v obsegu (ali cenah) zdravstvene dejavnosti so po tej metodi enake spremembam v obsegu (in cenah) vložkov. Že SNA 1993 je priporočal prehod na output metodo, ki zahteva, da se meri obseg opravljenih zdravstvenih storitev in ga prilagodi za spremembe v kvaliteti opravljenih storitev in opravljene nove zdravstvene storitve. Za merjenje obsega proizvodnje zdravstvene dejavnosti se priporoča uporaba podatkov o obsegu opravljenih posegov v bolnišnični dejavnosti po skupinah primerljivih primerov ter številu obiskov na primarni ravni in v specialistično-ambulantni dejavnosti. Spremembe v kvaliteti se oceni na podlagi kazalnikov sprememb zdravstvenega stanja v primerjavi s stanjem pred zdravljenjem in sprememb zdravstvenega stanja populacije (Schreyer, 2010, 72 87). 18

25 za netržne izvajalce v večini držav (tudi v Sloveniji) ne dajejo dovolj podrobnih informacij o strukturi proizvodnje izvajalcev v zdravstveni dejavnosti in cenah vložkov po posameznih vrstah zdravstvenih dobrin in storitev. 3 RAZVOJ NACIONALNIH ZDRAVSTVENIH RAČUNOV ZA SLOVENIJO Metodologija SHA 1.0 (OECD, 2000) in dodatna metodologija v Skupnem vprašalniku OECD, Eurostat in WHO (OECD et al., 2006) so podlage, na katerih danes temeljijo NZR za Slovenijo. Kot že navedeno, pokrivajo NZR za Slovenijo vse tri osnovne križne tabele izdatkov za zdravstvo (HCXHF, HPXHF, HCXHP), kot jih določa tudi ožji okvir metodologije SHA 2011, ter dodatno tabelo FSXHF in prve ocene izdatkov po karakteristikah bolnikov. Navedene dimenzije so prikazane na Sliki 3, ki bo v naslednjih letih tudi podlaga za nadaljnji razvoj NZR za Slovenijo. V nadaljevanju analiziram razvoj osnovnih treh križnih tabel NZR za Slovenijo, pri katerem sem neposredno sodelovala. Naše delo se je začelo z analizo finančno-organizacijske strukture zdravstvenega sistema v Sloveniji, ki jo zato kratko opišem v prvem delu poglavja. Sledi pregled uporabljenih podatkovnih virov in metod ocenjevanja ter izpolnjevanja kriterijev kakovosti NZR, ki jih zahteva metodologija SHA. V zadnjem delu predstavim predvideni nadaljnji razvoj NZR za Slovenijo, s poudarkom na razvoju spremljanja izdatkov za zdravstvo po karakteristikah bolnikov. 3.1 Začetek razvoja nacionalnih zdravstvenih računov v Sloveniji Do nedavnega v Sloveniji nismo imeli uradne statistike izdatkov za zdravstvo niti uradne institucije, pristojne za sistematično zbiranje in objavljanje podatkov o izdatkih za zdravstvo ter njihovo poročanje mednarodnim organizacijam. Po drugi strani smo imeli dobro evidentirane podatke o odhodkih obveznega zdravstvenega zavarovanja ter druge evidence javnih izdatkov za zdravstvo. Za zasebne izdatke smo razpolagali s podatkom za prostovoljna zdravstvena zavarovanja in podatki iz Ankete o porabi gospodinjstev (za izdatke za zdravstvo iz žepa) vendar so bili ti podatki le grobo razčlenjeni po nekaterih namenih. Razpoložljivi podatki o izdatkih za zdravstvo v Sloveniji tudi niso bili povezani v enotno poročanje, obstajala so le parcialna poročila (letna Poslovna poročila ZZZS), ki pa niti na agregatni ravni niso bila usklajena z mednarodnimi priporočili. S pomanjkanjem mednarodno primerljivih podatkov o izdatkih za zdravstvo sem se srečala na UMAR, kjer sem zadolžena za področje zdravstva. Zato sem se pridružila pobudi SURS, IVZ in 19

26 MZ, da v okviru pilotnega projekta Eurostata razvijemo nacionalne zdravstvene račune tudi v Sloveniji. V začetku leta 2005 smo ustanovili medinstitucionalno projektno skupino 11 in ožjo delovno skupino v kateri smo bili trije strokovnjaki iz treh inštitucij: SURS, ki je prevzel koordinacijo razvoja NZR za Slovenijo; UMAR in IVZ (Marn, Zver & Turk, 2005a). Tri osnovne tabele NZR za Slovenijo smo prvič predstavili na strokovnih srečanjih v letu 2006, SURS pa je konec leta 2006 že prvič objavil tudi prve poskusne ocene NZR za Slovenijo. V naslednjih letih smo metodologijo postopoma dopolnjevali, vključevali tudi nove podatkovne vire in prilagodili nekatere metode ocenjevanja. Postopoma smo več pozornosti namenili tudi razvoju nekaterih komponent računov, za katere se je pokazala potreba po podatkih in s tem tudi njihova neposredna uporaba v zdravstveni in socialni politiki (na primer ocene izdatkov za dolgotrajno oskrbo in izdatkov po karakteristikah bolnikov). Danes NZR za Slovenijo pokrivajo vse tri osnovne križne tabele (HCXHF, HPXHF, HCXHP) do najnižje ravni členitve ter tudi dodatno tabelo FSXHF (glej Prilogo 2). V rednih letnih objavah SURS so predstavljene navedene tri tabele na prvi ravni členitve. Ti podatki so od leta 2007 objavljeni tudi v bazi Eurostata in WHO ter od leta 2008 v bazi OECD. SURS je tako že vključen v redno poročanje podatkov o izdatkih za zdravstvo po metodologiji SHA vsem trem inštitucijam ter istočasno sodeluje v razvojnih projektih, vezanih na nadaljnji razvoj metodologije SHA. Konsistentnost serije NZR za Slovenijo je vsako leto preverjena, komentirana in verificirana tudi s strani strokovnjakov mednarodnega tima za zdravstvene račune IHAT (angl. International Health Accounts Team), v katerem so strokovnjaki Eurostata, OECD in WHO. Tako zadnja objavljena serija podatkov (SURS, 2011b) za obdobje predstavlja dobro osnovo za podrobnejšo analizo in mednarodne primerjave (glej poglavje 5). 3.2 Finančno-organizacijska struktura zdravstvenega varstva v Sloveniji z vidika klasifikacij ICHA Poleg razumevanja metodologije SHA in njenih povezav z nacionalnimi računi (SNA) in drugimi statistikami smo morali za razvoj osnovnih tabel nacionalnih zdravstvenih računov najprej proučiti tudi organizacijo in financiranje sistema zdravstvenega varstva v Sloveniji. Pomembno je bilo namreč, da smo v podatke NZR dejansko zajeli vse akterje v zdravstvu: tako financerje (HF) in izvajalce (HP), kot tudi primarne vire sredstev za zdravstvo (FS); ter klasificirali vse finančne transakcije po izvajalcih (HP) in po namenih (HC) v skladu z mednarodno klasifikacijo za zdravstvene račune (ICHA). Z opisom financiranja in organizacije zdravstvenega sistema v Sloveniji zato začenjam poglavje o razvoju NZR v Sloveniji. 11 V tej skupini sodelujejo predstavniki SURS, ZZZS, IVZ, Kliničnega centra Ljubljana, MZ, Ministrstva za finance Republike Slovenije (v nadaljevanju MF) in UMAR. 20

27 Investicije Investicije Slika 4: Shema finančnih tokov v sistemu zdravstvenega varstva v Sloveniji Občine (HF ) Ministrstvo za zdravje (HF ) Transferi (FS 1.1) Transferi (FS 1.2) Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) (HF. 1.2) Plačevanje po proračunu Inštitut za varovanje zdravlja (HP. 6) Plačevanje po proračunu Prostovoljno zdravstveno zavarovanje Slovenije (HF. 2.2) Izvajalci primarne zdravstvene dejavnosti (zdravstveni domovi, koncesionarji) (HP.3) Glavarina, plačilo po storitvi Izvajalci specialistično ambulantne dejavnosti (specialistične ambulante v bolnišnicah, koncesionarji) (HP. 1 in HP. 3) Plačilo po storitvi Davki Premije za prostovoljno zdravstveno zavarovanje (FS 2.2) Prispevki za obvezno zdravstveno zavarovanje (FS 2.1. in FS 2.2) Neposredna plačila iz žepa (FS 2.2; HF 2.3) Izvajalci bolnišnične dejavnosti (bolnice, klinike, koncesionarji) (HP. 1 in HP. 2) Lekarne (javne lekarne in koncesionarji) (HP. 4) Izvajalci zobozdravstvene dejavnosti (zdravsteni domovi, koncesionarji) (HP. 3) Socialnovarstveni zavodi (HP. 2) Izvajalci zdraviliške dejavnosti (HP. 9) Zasebniki brez koncesije (HP. 2-HP. 5 in HP. 8) SPP, po oskrbnem dnevu, po primeu, po storitvi Plačilo po storitvi Plačilo po storitvi Plačilo po storitvi, po oskrbnem dnevu Plačilo po storitvi Državljani / Družbe Legenda: Kot viri financiranja v shemi manjkajo nepridobitne inštitucije, ki opravljajo storitve za gospodinjstva (NPISG) (HF.2.4), družbe (HF.2.5) in mednarodni viri (HF.3). Poleg tega bi nepridobitne institucije morale biti prikazane tudi kot izvajalci, saj izvajajo nekatere storitve s področja preventive in javnega zdravja (HP.5), v shemi pa manjkajo tudi gospodinjstva kot izvajalci zdravstvene nege na domu (HP.7). Vir: Prirejeno po T. Albreht et al., Slovenia: Health System Review, 2009, str

28 Financiranje sistema zdravstvenega varstva sestoji iz dveh delov. Prvi del zajema zbiranje sredstev, drugi del pa razdeljevanje zbranih sredstev oziroma plačevanje izvajalcem zdravstvene dejavnosti. SHA pokriva tako prvi kot drugi del. Zbiranje sredstev v sistem zdravstvenega varstva je podatkovno prikazano s križno tabelo FSXHF. Razdeljevanje sredstev izvajalcem pa z osnovnimi križnimi tabelami HFXHP in HFXHC in HCXHP (glej Prilogo 2). Slika 4 je v osnovi povzeta po publikaciji Slovenia: Health System Review (Albreht et al., 2009) ter dopolnjena s šiframi mednarodne klasifikacije za zdravstvene račune za primarne vire sredstev v zdravstvu (FS), vire financiranja (HF) in izvajalce (HP). Njen namen je enostavna in pregledna predstavitev akterjev v organizaciji sistema zdravstvenega varstva v Sloveniji ter tokov financiranja v zdravstvu Viri sredstev (FS) in viri financiranja (HF) zdravstvenega varstva Ena od treh glavnih dimenzij SHA je klasifikacija virov financiranja zdravstvenega varstva (v nadaljevanju klasifikacija ICHA-HF ali krajše HF). V središču zanimanja zdravstvene politike je namreč najbolj pogosto odhodkovna stran financiranja zdravstva oziroma vprašanji»kdo plačuje kaj«ter»kdo plačuje koga«, na kateri nam daje odgovor analiza križnih tabel izdatkov za zdravstvo po virih financiranja in po namenih (HFXHC) ter izdatkov po virih financiranja in izvajalcih (HFXHP). Kot bom podrobno opisala v naslednjem poglavju, smo po virih financiranja (HF) v Sloveniji pristopili tudi k izgradnji NZR, zato sem v poglavju podrobno analizirala, na kakšen način smo v tabele NZR vključili posamezne vire financiranja. V nadaljevanju tega poglavja zato opredelim le glavne značilnosti virov financiranja zdravstva po klasifikaciji HF v Sloveniji ter njihovo mesto v finančno-organizacijski strukturi sistema zdravstvenega varstva. Hkrati navajam tudi glavne značilnosti primarnih virov sredstev za zdravstvo po klasifikaciji FS (celotne klasifikacije so prikazane v tabelah v Prilogi 2). Proračunska sredstva države in občin. Proračunska sredstva države in občin nastopajo v NZR za Slovenijo kot vir sredstev za zdravstvo in kot vir financiranja zdravstva. Kot vir sredstev (FS) so evidentirani transferji iz državnega proračuna in občinskih proračunov v obvezno zdravstveno zavarovanje oziroma ZZZS. Pri tem gre iz državnega proračuna predvsem za pokrivanje prispevkov za obvezno zdravstveno varstvo nekaterih posebnih skupin prebivalstva (vojaški invalidi, vojni veterani, obsojenci ipd.) ter obvezno in dopolnilno zdravstveno varstvo socialno ogroženih. Državni proračun oziroma Ministrstvo za zdravje RS je neposredno vir financiranja (HF) investicijskih vlaganj v bolnišnice, sofinanciranja nekaterih investicij na primarni ravni ter drugih tekočih aktivnosti in programov: naloge na področju urejanja in nadzora sistema zdravstva, preventivnih programov, programov varovanja zdravja, krepitve zdravja in 22

29 zmanjševanja razlik v zdravju ter raziskovalno-razvojne dejavnosti v zdravstvu. Ministrstvo za obrambo RS financira zdravstveno oskrbo v Slovenski vojski. Občinski proračuni nastopajo kot vir sredstev za zdravstvo (FS) s tem ko plačujejo prispevke za zdravstveno varstvo oseb brez lastnih dohodkov, pripadnikov civilne zaščite in splošnih reševalnih služb. Občine so hkrati vir financiranja (HF) investicij v zgradbe in opremo zdravstvenih domov in drugih javnih zavodov (lekarne, ambulante) na primarni ravni, katerih ustanovitelj je občina. Iz tekočih izdatkov občinskih proračunov pa se financira predvsem nekatere programe javnega zdravja in izvajanje higiensko-epidemiološke ter socialno-medicinske dejavnosti, ki je pomembna na občinski ravni, poleg tega občine zagotavljajo tudi delovanje mrliškopreglednih služb. Obvezno socialno zavarovanje. V Sloveniji imamo Bismarckov model socialnega zavarovanja 12, zato so najpomembnejši vir sredstev za financiranje sistema zdravstvenega varstva prispevki za obvezno zdravstveno zavarovanje (evidentirani v klasifikaciji FS). Po Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS, št. 9/92, NPB7, v nadaljevanju ZZVZZ) je ZZZS edini nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja. V obvezno zdravstveno zavarovanje so vključeni vsi prebivalci oziroma državljani bodisi kot zavarovanci ali kot njihovi družinski člani. Pokritost z obveznim zdravstvenim zavarovanjem je v Sloveniji skoraj popolna (ZZZS, 2011a, str ). Prihodki ZZZS zajemajo prispevke delojemalcev in delodajalcev, skupaj v višini 13,45 % bruto plač, od česar 7,09 % prispevajo delodajalci in 6,36 % delojemalci; druge večje kategorije zavarovancev so še samozaposleni (kmetje in obrtniki) ter upokojenci, za katere prispevke plačuje Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje (v nadaljevanju ZPIZ), medtem ko sami prispevkov ne plačujejo. Za brezposelne in nekatere druge skupine socialno ogroženih se prispevki plačujejo iz državnega proračuna in občinskih proračunov. ZZZS na prihodke praktično nima vpliva, vse prispevne stopnje, zavezance za plačilo prispevka in osnove, od katerih se obračunava prispevek, namreč določa zakon (ZZVZZ). Po ZZVZZ je obvezno zdravstveno zavarovanje za zavarovance zagotovljen vir financiranja (HF.2.1) za dve osnovni skupini pravic: Pravice do zdravstvenih storitev in zdravil (za večino zdravstvenih storitev je iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja plačano od 10 do 95 % celotne vrednosti zdravstvene storitve; za nekatere storitve in nekatere skupine zavarovancev je plačilo zagotovljeno v 12 Osnova Bismarckovega modela socialnega zavarovanja je zavarovanje za tveganja, ki spremljajo bolezen, poškodbe na delu in poklicne bolezni, invalidnost, starost, smrt, nezaposlenost in druge pojave, ki ogrožajo ekonomsko varnost posameznika. Sistemi socialnega zavarovanja temeljijo na načelu solidarnosti med zavarovanci in zagotavljajo vsakemu od njih dostopnost in možnost uveljavljanja pravic s področja socialne varnosti. Financirajo se s prispevki delodajalcev in delojemalcev, za nekatere pravice ali skupine zavarovancev lahko prispevke plačuje država (Toth, 2003, str. 229). 23

30 celoti: za otroke, dijake in študente do 26. leta starosti, zdravstveno varstvo žensk v zvezi z nosečnostjo, zdravljenje in rehabilitacijo zaradi poklicnih bolezni in poškod pri delu, nujno medicinsko pomoč, patronažne obiske, zdravljenje in nego na domu ter v socialnovarstvenih zavodih, itd.). Pravice do denarnih dajatev in nadomestil (za začasno zadržanost z dela, pogrebnine, posmrtnine, povračila potnih stroškov). Financiranje izvajalcev iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja urejajo ZZVZZ ter vsakoletni Splošni dogovor in področni dogovori za zdravstvene dejavnosti. Podlaga za začetek partnerskih pogajanj za sprejem Splošnega dogovora o programu zdravstvenih storitev je letni Finančni načrt, v katerem ZZZS določi maksimalni znesek odhodkov za zdravstvene programe za naslednje leto. 13 Na podlagi Splošnega dogovora sprejmejo partnerji 14 tudi področne dogovore po posameznih zdravstvenih dejavnostih (osnovna zdravstvena dejavnost, bolnišnična dejavnost, zdraviliška dejavnost, lekarniška dejavnost in dejavnost socialnih zavodov). Področni dogovori podrobneje določajo programe zdravstvenih storitev, zmogljivosti za njihovo izvajanje, obseg potrebnih finančnih sredstev, izhodišča za oblikovanje cen storitev, standarde ponudbe zdravstvenih storitev zavarovanim osebam ter druge podlage za sklepanje pogodb z izvajalci zdravstvenih storitev (ZZZS, 2011a, str. 29). Pogodbe z izvajalci (javnimi in zasebnimi) se sklenejo na podlagi vsakoletnega razpisa ZZZS. Višina sredstev za opravljene storitve je izvajalcu določena prospektivno (razen za storitve dialize in transplantacije), kar pomeni, da preseganje letno dogovorjenega obsega storitev izvajalcu praviloma ni plačano. Po drugi strani pa v primeru, da izvajalec opravi manj storitev kot je bilo dogovorjeno, izplača ZZZS izvajalcu le opravljeni obseg storitev. Od leta 2009 objavi ZZZS tudi nacionalni razpis za izbor najugodnejših ponudnikov za izvedbo izbranih prednostnih programov. S tem se ZZZS postavlja v vlogo aktivnega kupca zdravstvenih storitev z ciljem povečati dostopnost in kakovost izbranih programov ter hkrati prispevati h krajšanju čakalnih dob za določene operacije in posege. Po Zakonu o pokojninskem in invalidskem zavarovanju prejmejo v Sloveniji osebe, ki potrebujejo pomoč pri opravljanju temeljnih dnevnih opravil (angl. basic activities of daily living ADL), dodatek za pomoč in postrežbo, ki se izplačuje iz sredstev obveznega pokojninskega zavarovanja. V skladu z metodologijo SHA ti denarni dodatki tudi spadajo k virom financiranja iz obveznega socialnega zavarovanja (HF.1.2). (Več v poglavju : Podatkovni viri za oceno celotnih izdatkov za dolgotrajno oskrbo.) 13 Pri pripravi Finančnega načrta sodeluje z MF in MZ, predlog obravnava Svet ZZZS, sprejme ga Skupščina ZZZS in potrdi Vlada RS. 14 T.j. predstavniki ZZZS, Ministrstva za zdravje RS in izvajalcev zdravstvenih storitev (Zdravniška in Lekarniška zbornica, Združenje zdravstvenih zavodov, Skupnost socialnih zavodov, Skupnost organizacij za usposabljanje in Skupnost slovenskih naravnih zdravilišč). 24

31 Prostovoljna zdravstvena zavarovanja. Premije prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj so v Sloveniji drugi pomemben vir sredstev (FS.2.2.), ki se zbirajo v sistemu zdravstvenega varstva. Predvsem sredstva, zbrana iz naslova prostovoljnih dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj, ki so, kot določa zakon, lahko namenjena izključno za pokritje doplačil k obveznemu zdravstvenemu zavarovanju, so pomemben dodaten (ter z vidika finančnega rizika tudi zanesljiv) vir sredstev za financiranje programov zdravstvenih storitev. Po ZZVZZ je dopolnilno zdravstveno zavarovanje opredeljeno kot zavarovanje, ki predstavlja javni interes (ZZVZZ, 62. člen). Sistem dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj je zato zasnovan na načelih vzajemnosti, po katerih vsi zavarovanci prispevajo enaka sredstva (angl. flate rate), da bi lahko uveljavljali pravice. Izvajajo ga tri zavarovalnice: Vzajemna d.d., Zavarovalnica Triglav d.d. in Adriatic Slovenica d.d. Ker ZZVZZ določa visoka doplačila k večini zdravstvenih storitev in za večino populacije (od 5 do 90 % cene zdravstvene storitve ali zdravil), je tveganje doplačila za posameznika zelo veliko. To je razlog, da je pokritost z dopolnilnim zdravstvenim zavarovanjem zelo visoka (OECD navaja za Slovenijo 74,3-odstotno pokritost populacije z zasebnim zdravstvenim zavarovanjem (OECD, 2011a, str. 133). Visoka zavarovanost pa omogoča relativno nizko premijo. S tem gre, kot ugotavlja Toth (2003, str. 473), za»kolektivizacijo«tveganj, ki jih prinašajo doplačila do polne cene zdravstvenih storitev. Tudi Tajnikar in Došenovičeva (2011) poudarita, da se v Sloveniji z zavarovanjem pri prostovoljnih zdravstvenih zavarovalnicah uveljavlja temeljna solidarnost v zdravstvu solidarnost med bolnimi in zdravimi. 15 Zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, izplačajo razliko med polno vrednostjo zdravstvenih storitev in deležem te vrednosti, ki ga krije obvezno zdravstveno zavarovanje (v skladu s 23. členom ZZVZZ), neposredno izvajalcem. Iz naslova dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj se tako dejansko plačuje isti program zdravstvenih storitev istim izvajalcem, s katerimi po postopkih, opisanih zgoraj, sklene pogodbo ZZZS. Izvajalci prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj pa kljub izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja (ki je v javnem interesu), ne sodelujejo v partnerskih pogajanjih za Splošni dogovor in področne dogovore, dolžni pa so plačati izvajalcem doplačila do polne vrednosti vseh opravljenih zdravstvenih storitev (in ne le do višine letno dogovorjenega obsega storitev, kot se praviloma plača iz OZZ) (Albreht et al., 2009). Poleg dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja določa ZZVZZ še tri druge oblike prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj: dodatno zdravstveno zavarovanje (za nadstandardne zdravstvene storitve in materiale); nadomestno zdravstveno zavarovanje (za vse storitve, ki jih sicer krije obvezno zdravstveno zavarovanje, sklenejo ga lahko osebe, ki v Sloveniji ne morejo biti obvezno zavarovane), ter vzporedno zdravstveno zavarovanje (za zdravstvene storitve, ki so sicer pravica 15 V zadnjem predlogu zdravstvene reforme v letu 2011 je bil ponovno glavni očitek dopolnilnemu zdravstvenemu zavarovanju, da premije niso pravične, ker niso dohodkovno solidarne (MZ, 2011). 25

32 iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vendar se uresničujejo pod drugačnimi pogoji; v to kategorijo spadajo tudi zavarovanja za hitrejši dostop do storitve). Zanimanje za vse navedene druge oblike prostovoljnih zavarovanj je relativno skromno. Razlog za to je v širokih pravicah do zdravstvenih storitev, ki ga nudita skupaj obvezno in dopolnilno zavarovanje, ter tudi v tem, da izvajalci pogosto nimajo prostih zmogljivosti, ki bi jih ponudili zavarovancem za dodatno in vzporedno zavarovanje. Tudi pravice iz prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj določa ZZVZZ (61. člen). Prostovoljna zdravstvena zavarovanja so za zavarovance predvsem vir financiranja (HF) stroškov zdravstvenih storitev, oskrbe z zdravili in medicinsko-tehničnimi pripomočki. Na podlagi nadomestnih zavarovanj pa gre lahko tudi za izplačila dogovorjenih denarnih nadomestil v primeru bolezni ali poškodbe. Neposredna plačila gospodinjstev. Neposredni izdatki gospodinjstev (angl. out-of-pocket expenditure; v nadaljevanju uporabljam tudi v Sloveniji že uveljavljen izraz»izdatki iz žepa«) so v SHA evidentirani hkrati kot vir sredstev za zdravstvo (FS) in vir financiranja zdravstvenega varstva (HF). V obliki doplačil k obveznemu zdravstvenemu zavarovanju so neposredni izdatki redki, saj so, kot že rečeno, ta doplačila za opravljene zdravstvene storitve in za zdravila praviloma pokrita iz naslova dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj. Druga bolj pogosta oblika plačil gospodinjstev iz žepa so neposredna plačila tistim izvajalcem zdravstvenih storitev na primarni ali sekundarni ravni, ki nimajo koncesije za delovanje v javni zdravstveni mreži. Večina»čistih«zasebnikov je zobozdravnikov. Poleg navedenega se lahko bolniki z obiskom v samoplačniških ambulantah (ki delujejo v okviru javnega zdravstva) s plačilom iz žepa izognejo dolgi čakalni dobi oziroma lahko plačajo za storitve, ki niso vključene v obvezno zdravstveno zavarovanje (na primer plastična kirurgija, višji nivo oskrbe v nekaterih bolnišnicah. Analiza strukture izdatkov iz žepa (glej poglavje in Tabelo 11) nam pokaže tudi pomemben obseg neposrednih plačil za storitve raznih drugih zdravstvenih delavcev (fizioterapija, kinezoterapija, ipd.) ter razne alternativne oblike zdravljenja. Poleg tega plačujemo iz žepa tudi za zdravila izdana na beli recept, zdravila brez recepta ter medicinsko-tehnične pripomočke (največ za očala). Sredstva družb in nepridobitnih inštitucij. Družbe oziroma podjetja so kot delodajalci predvsem pomemben vir sredstev za zdravstvo (FS), saj v obvezno zdravstveno zavarovanje za vsakega zaposlenega plačujejo prispevek v višini 7,06 % bruto plače. Po ZZVZZ pa so družbe tudi neposredni plačniki, torej vir financiranja (HF) preventivnih pregledov medicine dela. Deloma financirajo tudi nekatere programe javnega zdravja in epidemiološke preiskave, vendar so te v glavnem izven mej zdravstvene dejavnostih, kot jih določa metodologija SHA. Podjetja so tudi vir financiranja zasebnih investicij v zdravstvu. 26

33 Nepridobitne inštitucije, ki izvajajo storitve za gospodinjstva (NPISG), kot vir financiranja prispevajo predvsem k nekaterim programom s področja javnega zdravja, v največji meri gre za izdatke za preventivo nenalezljivih bolezni. Bolj pogosto nastopajo NPISG kot izvajalci določenih programov s področja javnega zdravja in preventive in ne kot financerji Izvajalci zdravstvene dejavnosti (HP) Slovenija ima mešan javno-zasebni model izvajanja zdravstvene dejavnosti. Pretežna večina javnega izvajanja temelji na javnih zdravstvenih zavodih, zasebno izvajanje zdravstvene dejavnosti pa na zasebnih izvajalcih s koncesijo. Izjema je zobozdravstvena dejavnost, kjer je delež zasebnih izvajalcev brez koncesije večji. Izvajalci zdravstvene dejavnosti se glede na njeno zahtevnost in potrebno dostopnost, razvrščajo na tri ravni, in sicer na primarno (osnovno zdravstveno in lekarniško), ki je najbolj približana prebivalstvu in njegovim temeljnim zdravstvenim potrebam, sekundarno, ki zagotavlja tehnološko in organizacijsko zahtevnejše načine zdravljenja, vključno s hospitalizacijo, in terciarno, ki jo zakon opredeljuje kot najzahtevnejše ambulantno in bolnišnično zdravljenje, oblikovanje kliničnih smernic, stopenjske diagnostike ter izvajanje podiplomskega izobraževanja (Zakon o zdravstveni dejavnosti, Ur. l. RS, št. 9/92 UPB2, 36/2004). Vendar pa metodologija SHA teh treh ravni zdravstvene dejavnosti ne določa. Klasifikacija izvajalcev (HP) se osredotoča na posamezne vrste dejavnosti (bolnišnice, ustanove za nego, izvajalci ambulantne dejavnosti, lekarne, itd.) kot je prikazano v shemi finančnih tokov (glej Sliko 4) ter Tabeli 5 v poglavju (podrobno je klasifikacija prikazana v Prilogi 2, tabela HPXHF). Po podatkih ZZZS (2011a, str ) je v letu 2010 javno zdravstveno dejavnost izvajalo izvajalcev, in sicer 223 javnih zavodov in zasebnih izvajalcev s koncesijo. Za izvedbo programa zdravstvenih storitev je bilo v letu 2010 zaposlenih delavcev iz ur, od tega 14,4 % pri koncesionarjih. V sredstvih obveznega zdravstvenega zavarovanja za zdravstvene storitve je delež, ki pa prejmejo zasebniki s koncesijo v letu 2010 znašal 13,1 % (leta 2000: 8,7 %). Tabela 1: Število zdravnikov v javnih zavodih in pri zasebnikih s koncesijo, 2010 Javni zavodi Zasebniki s koncesijo Skupaj Delež zasebnikov s koncesijo, v % Zdravniki ,3 Splošni zdravniki in pediatri ,6 Specialisti v ambulantni dejavnosti ,4 Specialisti v bolnišnični dejavnosti ,72 Ginekologi ,5 Zobozdravniki ,8 Legenda: Upoštevano je število zdravnikov na podlagi delovnih ur. Vir: ZZZS, Poslovno poročilo za leto 2010, 2011, str

34 Osnovno zdravstveno dejavnost je letu 2010 izvajalo 49 javnih zdravstvenih domov (HP.3.5). Poleg zdravstvenih domov pa izvajajo skoraj vse splošne in nekatere specialistične bolnišnice (za ginekologijo in porodništvo) v manjšem delu tudi naloge osnovne zdravstvene dejavnosti s področij pediatrije, ginekologije in fizioterapije. V javnih zavodih je bilo v letu 2010 po podatkih ZZZS zaposlenih 927 splošnih zdravnikov in pediatrov, poleg teh pa je osnovno zdravstveno dejavnost opravljalo še 353 zasebnikov s koncesijo. Ambulantno specialistično dejavnost izvajajo pretežno v vseh splošnih in specialističnih bolnišnicah, delno pa tudi v javnih zdravstvenih domovih; skupaj je v javnih zavodih ambulanto specialistično dejavnost v letu 2010 opravljalo 1231 specialistov ter poleg teh 296 specialistov zasebnikov s koncesijo. Bolnišnično dejavnost na sekundarni in terciarni ravni je leta 2010 v Sloveniji izvajalo 26 bolnišnic, od tega 10 splošnih bolnišnic (HP.1.1) in 16 specialističnih bolnišnic (HP 1.2, HP.1.3), od teh dva klinična centra. Poleg tega sta delovali še dve zasebni specialistični bolnišnici. V bolnišnični dejavnosti je bilo po podatkih ZZZS v letu 2010 v javnih zavodih zaposlenih zdravnikov iz ur, pri zasebnikih s koncesijo pa še 39 (ZZZS, 2011a). Zdravstveno dejavnost opravlja v Sloveniji v določenem manjšem obsegu še 16 naravnih zdravilišč ter 86 socialno varstvenih zavodov in zavodov za usposabljanje ter 24 lekarn. Poleg izvajalcev, ki imajo sklenjeno pogodbo z ZZZS, opravljajo zdravstveno dejavnost še čisti zasebniki, torej izvajalci, ki niso vključeni v javno zdravstveno službo. Teh zasebnikov je skupaj 216, in sicer največ v zobozdravstvu (v letu 2011: 154), specialistov v ambulantni dejavnosti 57, splošni zdravniki so samo trije (Zdravniška zbornica, 2012). V NZR za Slovenijo ima svojo šifro po klasifikaciji HP vsaka organizacijska enota posameznega izvajalca javne zdravstvene službe (zato ni smiselno navajati števila izvajalcev po klasifikaciji HP). Čisti zasebniki, ki niso vključeni v javno zdravstveno službo, pa v bazi NZR niso zajeti po vsakem posameznem izvajalcu, ampak se izdatke razporedi po klasifikaciji HP v skladu z oceno izdatkov po namenu (ta ocena temelji na podatkih nacionalnih računov in Ankete o potrošnji gospodinjstev (glej še poglavje 3.4.3) Modeli plačevanja izvajalcev V financiranju zdravstvenega varstva imajo pomembno mesto tudi modeli plačevanja izvajalcem zdravstvenih storitev oziroma načini financiranja zdravstvenih dejavnosti. Od modelov plačevanja je v veliki meri odvisna tudi razpoložljivost nekaterih podatkov za potrebe NZR. 28

35 Tako imamo za akutno bolnišnično dejavnost šele od leta 2003, to je od uvedbe modela plačevanja po skupinah primerljivih primerov (v nadaljevanju SPP), podatke dovolj strukturirane, da lahko izločimo tudi nekatere podkategorije izdatkov po namenih (na primer za dnevno bolnišnico), ki jih zahteva klasifikacija ICHA-HC. Poleg tega imamo v evidencah SPP tudi število zdravljenih bolnikov po posameznih strokah, kar je ključni podatek pri pripravi podatkov o izdatkih po karakteristikah bolnikov po spolu, starosti in boleznih. V različnih zdravstvenih dejavnostih, ki se plačujejo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, sicer veljajo različni sistemi plačevanja. Določeni so v Letnem in področnih dogovorih za zdravstvene dejavnosti. Enaki modeli veljajo za javne in zasebne izvajalce v javni zdravstveni mreži. Modeli plačevanja zdravstvenih dejavnosti v Sloveniji so prikazani v Tabeli 2, ki je povzeta po publikaciji Slovenia: Health System Review (Albreht et al., 2009): Tabela 2: Osnovni modeli plačevanja po programih zdravstvene dejavnosti v Sloveniji Program Model plačevanja po enoti Prospektivni ali retrospektivni model Primarno zdravstveno varstvo kombiniran sistem glavarine in plačila po opravljenih storitvah prospektivno Specialistična-ambulantna dejavnost po storitvah prospektivno Akutna bolnišnična obravnava po skupinah primerljivih primerov (SPP); po storitvah prospektivno Neakutna bolnišnična obravnava po bolnišnično-oskrbnem dnevu prospektivno Stacionarna psihiatrična obravnava po primerih prospektivno Stacionarna rehabilitacija po primerih prospektivno Dializa po storitvah retrospektivno Transplantacije po primerih retrospektivno Urgentna dejavnost po storitvah prospektivno Zobozdravstvena dejavnost po storitvah prospektivno Lekarniška dejavnost po storitvah prospektivno Zdravstvena nega v socialnovarstvenih zavodih po oskrbnem dnevu glede na tip nege; po storitvah prospektivno Stacionarno zdraviliško zdravljenje po storitvah prospektivno Vir: Povzeto po T. Albreht et al., Slovenia: Health System Review, 2009, str. 62. Razlike med modeli sicer izhajajo najprej iz opravljanja različnih vrst zdravstvene dejavnosti, po drugi strani pa tudi iz razlik v ciljih in usmeritvah zdravstvene politike ter uveljavljanja interesov različnih akterjev v zdravstvenih dejavnostih. Idealnega modela plačevanja izvajalcem zdravstvene dejavnosti ni, vsak model ima svoje prednosti in slabosti (Ceglar, 2004, str. 25) Nekateri spodbujajo izvajalce k večji učinkovitosti pri porabi sredstev (plačevanje po SPP, proračunu, glavarini), drugi so ustreznejši z vidika vpliva na dostopnost zdravstvenih storitev (plačevanje po primeru, plačevanje po SPP), nedorečen pa naj bi bil vpliv razlik v modelih plačevanja na kakovost zdravstvenih storitev (povzeto po Ceglar, 2004, str. 29; Langenbrunner & Wiley, 2002, str. 157). Na izbiro modela vpliva tudi administrativna zahtevnost pri uvedbi, 29

36 izvajanju in nadzoru. Poleg razlikovanja glede na osnovno plačilno enoto (storitev, primer...) se modeli delijo tudi na prospektivne in retrospektivne Metodološki pristop za razvoj osnovnih tabel NZR za Slovenijo Priročniki za izgradnjo nacionalnih zdravstvenih računov po metodologiji SHA državam svetujejo, da pri sestavljanju računov uporabijo bodisi podatke po izdatkovni strani (pristop po virih financiranja) bodisi podatke po ponudbeni strani v zdravstvu (pristop po izvajalcih) (The Office for National Statistics United Kingdom, 2004). Izbira pristopa je v praksi odvisna predvsem od razpoložljivosti podatkov, njihove kakovosti in obstoječega sistema poročanja v zdravstvu. Vendar je v večini držav običajno uporabljen pristop po virih financiranja (po klasifikaciji HF), podatki na strani izvajalcev pa se uporabljajo kot dopolnilni vir pri razvrščanju izdatkov po klasifikaciji namenov zdravstvenega varstva (HC) in klasifikaciji izvajalcev zdravstvene dejavnosti (HP). Tudi za Slovenijo nam je analiza razpoložljivih virov in obstoječega sistema zbiranja finančnih podatkov v sistemu zdravstvenega varstva pokazala, da moramo kot primarni pristop sestavljanja NZR za Slovenijo uporabiti pristop po virih financiranja. Hkrati nam je razvoj NZR v okviru SURS omogočal tudi uporabo vseh drugih podatkovnih virov, ki so sicer podlaga sistemu nacionalnih računov, sodelovanje s strokovnjaki iz ZZZS in IVZ pa uporabo njihovih podatkovnih baz. Pristop po virih financiranja temelji na zajemu podatkov o izdatkih za zdravstvo po vseh finančnih akterjih oziroma tistih, ki dejansko plačajo izvajalcem za opravljeno storitev (Marn, Zver & Turk, 2005b). Naš prvi korak je bil izgradnja križnih šifrantov. Tako smo najprej vsakemu izvajalcu zdravstvene dejavnosti, evidentiranemu v Poslovnem registru Slovenije, določili ustrezno šifro klasifikacije izvajalcev (HP). V naslednjem koraku smo v skladu z pristopom po virih financiranja v finančnih evidencah vseh javnih financerjev vključenih v slovenski zdravstveni sistem (ZZZS, MZ, MDDSZ, ZPIZ in Ministrstvo za obrambo RS), vsakemu proračunskemu izdatku ali skupini izdatkov (po internih kodah ZZZS) pripisali ustrezno šifro mednarodne klasifikacije namenov zdravstvenega varstva (HC) in šifro klasifikacije izvajalcev zdravstvene dejavnosti (HP). 16 Prospektivni modeli plačevanja omogočajo, da se izvajalci in plačnik vnaprej dogovorijo za določeno plačilo za izvedbo dogovorjenega zdravstvenega programa. Prospektivno plačevanje je torej vnaprej omejeno in tako spodbuja izvajalce k obvladovanju stroškov. Pri retrospektivnih modelih gre za plačilo po izstavljenem račun za vse že opravljene zdravstvene storitve. Plačnik tako vnaprej ne more oceniti ali celo določiti velikosti izdatkov zdravstvene dejavnosti v poslovnem obdobju. Tveganje obvladovanja stroškov zdravljenja se prenese na plačnika, za izvajalca pa ni vzpodbud za iskanje načinov izvajanja dejavnosti, ki bi bile ob enaki kvaliteti stroškovno ugodnejše (povzeto po Ceglar, 2004: Reisman, 1993, str. 147). 30

37 Slika 5: Shematični prikaz sestavljanja nacionalnih zdravstvenih računov za Slovenijo Identifikacija vseh izvajalcev zdravstvenih storitev in njihova razvrstitev po klasifikaciji HP Vzpostavitev križne tabele med klasifikacijama HP in SKD Razvrstitev virov financiranja po klasifikaciji HF Pripis šifre klasifikacij HC in HP vsakemu izdatku ali skupini izdatkov po virih financiranja Uporaba podatkovnih virov na strani financerjev ter vzpostavitev križne tabele med šiframi za spremljanje stroškov v ZZZS in klasifikacijo HC Izgradnja tabele Izgradnja tabele HF X HP Izgradnja tabele HP X HC Usklajevanje podatkov in tabel HF X HC Uporaba podatkovnih virov, ki so podlaga za nacionalne račune (APG, računovodski izkazi, obračuni DDV, statistična raziskovanja) Na agregatnih ravneh preverjenje usklajenosti z agregati nacionalnih računov Izgradnja tabele FS X HF Poleg finančnih evidenc ZZZS in evidenc drugih javnih financerjev pa so za sestavljanje NZR bistvenega pomena tudi nekateri podatkovni viri, ki so sicer podlaga za nacionalne račune (SNA) (na primer Statistična raziskava prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj, Anketa o potrošnji gospodinjstev, računovodski izkazi javnih zdravstvenih zavodov, obračuni DDV, statistična raziskovanja). Nekateri podatki iz nacionalnih računov pa se tudi neposredno uporabijo v NZR, 31

38 pri čemer so pomembne križne klasifikacije med klasifikacijo HC in funkcionalnimi klasifikacijami, ki se uporabljajo v nacionalnih računih (COICOP, COFOG, COPP) ter klasifikacijo ESPROSS (več v nadaljevanju v poglavju 3.4.2). Nadalje so za oceno posameznih kategorij izdatkov na nižjih ravneh klasifikacij HC in HP pomembni še številni drugi podatkovni viri, ki jih analiziram v nadaljevanju. Poudarim naj še, da je pri sestavljanju NZR za Slovenijo vseskozi v ospredju tudi okvirna usklajenost glavnih agregatov z nacionalnimi računi. Kot sem opisala v metodološkem poglavju, gre pri tem v prvi vrsti za usklajenost naslednjih agregatov, vendar ob upoštevanju metodoloških razlik v mejah zdravstvene potrošnje: celotnih tekočih izdatkov za zdravstvo po NZR in izdatkov za končno potrošnjo za zdravstvo v nacionalnih računih; tekočih javnih izdatkov za zdravstvo po NZR in izdatkov za končno potrošnjo države za zdravstvo v nacionalnih računih; tekočih zasebnih izdatkov za zdravstvo po NZR in izdatkov za končno potrošnjo gospodinjstev za zdravstvo; ločeno javnih in zasebnih bruto investicij v zdravstvu po NZR in investicij v zdravstvu po nacionalnih računih. Poleg teh ključnih agregatov na strani potrošnje smo na agregatni ravni pri sestavljanju NZR pozorni tudi na okvirno usklajenost z agregati nacionalnih računov po proizvodni strani. Metodološka odstopanja so po proizvodni strani sicer velika, po nacionalnih računih namreč v izračun proizvodnje zajamemo celotno proizvodnjo izvajalcev, ki so registrirani v dejavnosti zdravstva (šifra skupine 86 po SKD 2008), torej tudi proizvodnjo ne-zdravstvenih proizvodov, proizvodnjo zdravstvenih proizvodov in storitev za vmesno porabo in proizvodnjo zdravstvenih storitev za tujce, ki je v SHA ne upoštevamo. Po drugi strani spadajo nekatere zdravstvene dejavnosti, na primer lekarniška dejavnost in upravljanje zdravstvenega sistema (administracija), pod druge šifre SKD dejavnosti in ne pod zdravstvo, vendar slednje pri preverjanju agregatov lahko približno upoštevamo. Za javne izdatke za zdravstvo preverimo tudi okvirno usklajenost z izdatki sektorja države po namenih (klasifikacija COFOG) za področje 07 Zdravstvo, in sicer na agregatni ravni in na drugi ravni klasifikacije COFOG. Pri tem upoštevamo križni šifrant med klasifikacijo namenov zdravstvenega varstva (HC) in klasifikacijo namenov sektorja države (COFOG) ter metodološke razlike med metodologijo SHA in COFOG Glavna razlika v agregatu celotnih javnih izdatkov za zdravstvo v NZR za Slovenijo in izdatkih sektorja države za zdravstvo po metodologiji COFOG je v Sloveniji v tem, da so k izdatkom COFOG prišteti tudi izdatki za raziskave in razvoj v zdravstvu, ki so po metodologiji SHA izvzeti iz izdatkov za zdravstvo. Na nižjih ravneh klasifikacij pa je 32

39 3.4 Klasifikacije, podatkovni viri in metode ocenjevanja V nadaljevanju analiziram vire podatkov in pristope k ocenjevanju, ki smo jih uporabili za izgradnjo osnovnega okvira SHA, kot ga določa Mednarodna klasifikacija za zdravstvene račune (angl. International Classification for Health Accounts, v nadaljevanju ICHA) v priročniku SHA 1.0 (OECD, 2000). 18 V skladu s pristopom k izgradnji NZR po virih financiranja analiziram podatkovne vire po klasifikaciji virov financiranja (HF). Po klasifikaciji namenov zdravstvenega varstva (HC) in klasifikaciji izvajalcev zdravstvenega varstva (HP) posebej navajam le dodatne podatkovne vire, ki so pomembni zgolj z vidika razvrščanja izdatkov po teh dveh klasifikacijah Klasifikacija virov financiranja zdravstvenega varstva (ICHA-HF) Ena od treh osnovnih dimenzij SHA je klasifikacija virov financiranja zdravstvenega varstva (angl. Classification of Health Care Financing; v nadaljevanju ICHA-HF ali HF). Ta klasifikacija nam omogoča podrobno spremljanje vseh javnih izdatkov (HF.1) in zasebnih izdatkov (HF.2). S tega vidika je ključna za oblikovanje nekaterih osnovnih kazalnikov financiranja zdravstvenega varstva (na primer delež javnih in zasebnih izdatkov v celotnih izdatkih za zdravstvo). Poleg tega nam križni prikaz izdatkov za zdravstvo po virih financiranja in po namenih (HFXHC) ter virih financiranja in izvajalcih (HFXHP) daje odgovore na pomembna vprašanja zdravstvene politike, povezana z obsegom javnega in zasebnega financiranja posameznih zdravstvenih dejavnosti in izvajalcev zdravstvenih storitev. Na primer: kolikšen delež celotnih izdatkov za zdravila je pokrit iz javnih virov? Kolikšen je delež izdatkov iz žepa za osnovne zdravstvene storitve, zobozdravstvo, specialistične ambulantne obravnave in podobno? (Glej analizo izdatkov za zdravstvo po virih financiranja v poglavju 5.3.) Značilnosti posameznih virov financiranja v okviru finančno-organizacijske strukture sistema zdravstvenega varstva sem opisala že v prejšnjem poglavju. V spodnji Tabeli 3 pa so navedeni glavni podatkovni viri za NZR za Slovenijo ter v nadaljevanju metode ocenjevanja podatkov za tabele HFXHC, HFXHP in HCXHP (glej tabele v Prilogi 2). Vsi navedeni podatki so bodisi administrativni ali anketni viri ali pa gre za posebne obdelave za potrebe NZR za Slovenijo. klasifikacija zdravstvenih računov po namenu (HC) bistveno bolj podrobna od klasifikacije COFOG (OECD et al., 2011, Annex 1, str ). 18 Podrobnejši opisi posameznih postavk ICHA in treh osnovnih klasifikacij HC, HF in HP so zapisani v OECD priročniku»a System of Health Accounts«str (OECD, 2000) in v delovni verziji prevoda tega dela priročnika (MZ, 2005). Vse definicije so razpoložljive tudi na spletni strani baze podatkov OECD Health Data. V novem priročniku SHA 2011 (OECD et al., 2000) in revidirani verziji ICHA 2011 so pri vseh treh osnovnih klasifikacijah posamezne kategorije dodane ali preimenovane, vendar bodo nove klasifikacije vpeljane v mednarodno poročanje predvidoma šele leta

40 Tabela 3: Glavni podatkovni viri za NZR za Slovenijo po klasifikaciji virov financiranja zdravstvenega varstva (ICHA-HF) Šifra Naziv vira ICHA-HF financiranja Podatkovni viri HF.1 Javni izdatki HF Državni proračun Zaključni račun Ministrstva za zdravje RS (tekoči izdatki) Zaključni račun Ministrstva za obrambo RS (ena postavka) SURS: Nacionalni računi (za oceno investicij: proračunska statistika, statistična raziskava INV-1, računovodski izkazi javnih zdravstvenih zavodov) HF Občinski proračuni MF: Izdatki občin po klasifikaciji namenov sektorja država (COFOG) SURS: Nacionalni računi (za oceno investicij) HF.1.2 Obvezno socialno zavarovanje ZZZS: posebna obdelava podatkov za potrebe NZR ZPIS: Letno poročilo (izplačila dodatkov za pomoč in postrežbo) ZZZS: baza podatkov skupin primerljivih primerov Banka Slovenije: podatki iz plačilne bilance Letna poročila izbranih izvajalcev zdravstvene dejavnosti HF.2 HF.2.2 HF.2.3 Zasebni izdatki Prostovoljna zdravstvena zavarovanja Neposredni izdatki gospodinjstev (izdatki iz žepa) SURS: Statistična raziskava prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj za potrebe ESPROSS, nacionalnih računov in nacionalnih zdravstvenih računov SURS: Nacionalni računi (računovodski izkazi, obračuni DDV) ZZZS: posebna obdelava podatkov za potrebe NZR (o deležu pokritem iz obveznega zdravstvenega zavarovanja po šifrantu strok) SURS: Nacionalni računi SURS: Anketa o potrošnji gospodinjstev MDDSZ: interna evidenca o izdatkih za izvajanje storitev dolgotrajne oskrbe Skupnost socialnih zavodov Slovenije: Letno poročilo za starostne domove in posebne socialne zavode SURS: Promet v trgovini na drobno s farmacevtskimi proizvodi in medicinskotehničnimi pripomočki Banka Slovenije: podatki iz plačilne bilance HF.2.4 NPISH Fundacija za financiranje invalidskih in humanitarnih organizacij (FIHO) HF.2.5 Družbe Inštitut za varovanje zdravja (za oceno medicine dela) SURS: Nacionalni računi (za oceno zasebnih investicij: statistična raziskava INV-1, obračuni DDV) Vir: SURS, Joint OECD, Eurostat and WHO Health Accounts (SHA) Data Collection, Methodological Information, interno gradivo, Podatkovni viri in metode ocenjevanja Državni proračun (HF.1.1.1): Po postavkah realizacije zaključnega računa proračuna Ministrstva za zdravje RS smo vsem tekočim transferjem pripisali ustrezno kodo klasifikacije po namenu (HC) in klasifikacije izvajalcev (HP). Izvzeti so vsi transferji iz proračuna v ZZZS (da ne pride do dvojnega štetja) ter tudi izdatki za raziskovalno-razvojno dejavnost in druge dejavnosti (ekologija, izobraževanje), ki se po SHA evidentirajo izven mej zdravstvene dejavnosti oziroma ločeno v okviru»dejavnosti, povezanih z zdravstvom«(glej Tabelo 4). Izvzeti so tudi vsi investicijski transferi, ker se za oceno investicij iz javnih virov v NZR uporabi neposredno podatek iz nacionalnih računov (podatek o izdatkih sektorja države po namenih (po 34

41 klasifikaciji COFOG) za investicije na področju 07 Zdravstvo; primarni viri v nacionalnih računih za oceno investicij so predvsem: Statistična raziskava o investicijah v osnovna sredstva INV-1, proračunska statistika, računovodski izkazi javnih zdravstvenih zavodov, obračuni DDV) (SURS, 2007, str. 42). V zaključnem računu proračuna Ministrstva za zdravje RS so podatki prikazani po načelu denarnega toka, zato so v skladu z metodologijo SNA in SHA potrebni še popravki in prilagoditve na obračunske vrednosti. V oceno izdatkov državnega proračuna za zdravstvo so zajeti tudi izdatki za zdravstveno oskrbo v Slovenski vojski, ki jih plačuje neposredno Ministrstvo za obrambo RS (postavka zaključnega računa Ministrstva za obrambo RS), večinoma gre za storitve osnovne dejavnosti in rehabilitacijo. Občinski proračuni (HF.1.1.3): Na agregatni ravni se uporabi podatek Ministrstva za finance RS (v nadaljevanju MF) o izdatkih občin po klasifikaciji namenov sektorja države za področje 07 Zdravje. In sicer so po tem viru zajeta tekoča plačila za blago in storitve, izvzeta pa transferna plačila v ZZZS in vsi investicijski odhodki (za te se uporabi ocena iz nacionalnih računov SURS). Ker pa so ločeno prikazani le agregatni tekoči odhodki in transferji ter investicijski odhodki in transferji, so za oceno razvrstitve občinskih izdatkov po klasifikacijah HC in HP kot dodaten vir uporabljeni podatki iz letnih poročil skupščin občin (MF, b.l.a). Obvezno socialno zavarovanje (HF.1.2): Glavni vir podatkov je posebna obdelava podatkov ZZZS za potrebe NZR (ZZZS, ). V prvi fazi sestavljanja NZR smo pripravili križni šifrant med internimi kodami podskupin za spremljanje stroškov ZZZS (šifre stroke) in klasifikacijo HC (v zadnjih letih se križni šifrant postopno dopolnjuje). Po tem križnem šifrantu pripravi ZZZS vsako leto posebno obdelavo podatkov o odhodkih iz obveznega zdravstvenega zavarovanja po obračunskem načelu. Ta vir uspešno pokrije praktično vse kategorije izdatkov po namenih (HC) in po izvajalcih (HP). Dodaten vir za nekatere kategorije HC, ki niso pokrite s križnim šifrantom, pa je baza skupin primerljivih primerov (SPP), ki jo vodi ZZZS in posamezna Letna poročila izvajalcev zdravstvene dejavnosti. Zaradi upoštevanja mej zdravstvene dejavnosti pa so iz celotnih odhodkov obveznega zdravstvenega zavarovanja izvzeta denarna nadomestila za bolezen in invalidnost ter pogrebnine in posmrtnine (ti izdatki so sicer evidentirani kot izdatki za»dejavnosti, ki so povezane z zdravstvom«(glej Tabelo 4)). Zaradi upoštevanja nacionalnega koncepta so izvzeti tudi izdatki ZZZS za povračila stroškov zdravljenja tujih državljanov (slovenskih zavarovanih oseb) v Sloveniji ali tujini. Dodaten vir za oceno vrednosti izvoza zdravstvenih storitev so podatki iz plačilne bilance Banke Slovenije. V skladu z metodologijo SHA so k izdatkom obveznega socialnega zavarovanja prišteti tudi dodatki za pomoč in postrežbo, ki jih na podlagi Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju izplačuje ZPIZ. Opravičenci so namreč osebe, ki potrebujejo pomoč pri temeljnih 35

42 dnevnih opravilih (angl. Basic Activities of Daily Living ADL), zato ti izdatki spadajo k izdatkom za dolgotrajno zdravstveno oskrbo (več v poglavju ). Prostovoljna zdravstvena zavarovanja (HF.2.2): Glavna podatkovna vira sta Statistična raziskava prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj za potrebe ESPROSS, nacionalnih računov in NZR (SURS, ) in posebna obdelava ZZZS za potrebe NZR (ZZZS, ). Na agregatni ravni so zajeta vsa povračila stroškov zdravljenja treh zasebnih zavarovalnih družb (Vzajemna d.d., Adriatic Slovenica d.d. in Zavarovalnica Triglav d.d.), ki izvajajo dopolnilna zdravstvena zavarovanja, ter obratovalni stroški teh družb, povezani z izvajanjem zdravstvenih zavarovanj. Vendar so podatki, ki jih zavarovalne družbe poročajo SURS bistveno manj podrobni, kot jih zahtevata klasifikaciji HC in HP. Izdatki so le grobo razčlenjeni po nekaterih namenih, podatkov po izvajalcih zdravstvene dejavnosti pa še ni v sistemu statističnih poročanj. Zato se za razčlenitev podatkov o dopolnilnih zdravstvenih zavarovanjih po klasifikacijah HC in HP, uporabljajo tudi podatki iz posebne obdelave ZZZS za potrebe NZR. V tej obdelavi ZZZS po križnem šifrantu med šiframi strok in klasifikacijo HC namreč prikaže delež vrednosti, ki se pokrije iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, razlika do polne vrednosti zdravstvene storitve pa je znesek, ki se pokrije iz naslova dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Neposredni izdatki gospodinjstev (izdatki iz žepa) (HF.2.3): Glavni vir za oceno so podatki nacionalnih računov (SURS), in sicer na agregatni ravni ocena o neposrednih izdatkih gospodinjstev za zdravstvo, ki so del končne potrošnje gospodinjstev za zdravstvo (celotna končna potrošnja gospodinjstev za zdravstvo vključuje še izdatke za prostovoljna zdravstvena zavarovanja). Za razvrstitev po namenih (HC) so podatki o potrošnji gospodinjstev v nacionalnih računih razčlenjeni v skladu s klasifikacijo COICOP in pokrivajo sledeče kategorije (SURS, 2007, str ): 06.1 Medicinski in farmaceutski proizvodi ter terapevtska oprema (v okviru teh se ločeno spremlja še: farmacevtske proizvode, druge MTP in terapevtske pripomočke); 06.2 Zunajbolnišnične storitve (v okviru teh ločeno na: zdravnike, zobozdravnike in druge zdravstvene storitve); 06.3 Bolnišnične storitve. Podatki iz nacionalnih računov se v NZR uporabijo na podlagi križnega šifranta med klasifikacijo COICOP in klasifikacijo HC, kot dodaten vir za razvrstitev po kategorijah HC in HP klasifikacij pa služijo še originalni podatki iz Ankete o potrošnji gospodinjstev SURS (2011d). Primarni viri za oceno končne potrošnje gospodinstev za zdravstvo so v nacionalnih računih poleg Ankete o potrošnji gospodinjstev še Statistična raziskovanja v trgovini na drobno, obračuni DDV in računovodski izkazi (SURS, 2007, str ). 36

43 Poleg navedenih virov se za posamezne kategorije klasifikacij HC in HP kot dodani viri za oceno izdatkov iz žepa uporabljajo še: za dolgotrajno zdravstveno oskrbo na domu (HC.3.3): podatki Skupnosti socialnih zavodov Slovenije: Letno poročilo za starostne domove in posebne zavode; za zdravila in druge medicinske proizvode (HC.5): podatki o prometu v trgovini na drobno s farmacevtskimi proizvodi in medicinsko-tehničnimi pripomočki (Statistična raziskava o prometu v trgovini na drobno); za zdravstvene storitve v tujini (HP.9; HC.1.1 in HC.1.3): Banka Slovenije: interni podatki iz plačilne bilance so vir podatkov za plačila gospodinjstev za zdravstvene storitve v tujini (HP.9 X HC.1, HC.2). Nepridobitne inštitucije, ki opravljajo storitve za gospodinjstva (NPISG) (HF.2.4): Glavni vir podatkov so letna poročila Fundacije za financiranje invalidskih in humanitarnih organizacij (FIHO). NPISG kot finančni akter so zaradi težav s podatkovnimi viri vključene le deloma, zato so njihovi izdatki verjetno nekoliko podcenjeni. Družbe (HF.2.5): K tekočim izdatkom gospodarskih družb in samostojnih podjetnikov za zdravstvo je vključena oceno izdatkov za preventivne preglede medicine dela, ki je pripravljena na podlagi podatkov IVZ o številu preventivnih sistematskih pregledov in povprečne cene pregleda v skladu z ekspertno oceno izbranih izvajalcev. Večina izdatkov podjetij za zdravstvo pa je investicijskih. Ocena je povzeta iz nacionalnih računov SURS, kjer je ocena zasebnih investicij za zdravstvo ocenjena na podlagi statistične raziskave o investicijah v osnovna sredstva INV-1, računovodskih izkazov in obračunov DDV (ti so pomemben vir za oceno investicij manjših podjetnikov in samozaposlenih) (SURS, 2007, str. 42) Klasifikacija namenov zdravstvenega varstva (ICHA-HC) Mednarodna klasifikacija za zdravstvene račune je v prikazu izdatkov za zdravstvo po namenih zdravstvenega varstva (angl. Classification of the Functions of Health Care; v nadaljevanju ICHA-HC ali HC) ključna z vidika ločnice med izdatki, ki spadajo k zdravstvu, in izdatki za dejavnosti, ki so zgolj povezane z zdravstvom. S tem definira meje zdravstvene potrošnje, kar je z vidika mednarodne primerljivosti podatkov o izdatkih za zdravstvo odločilnega pomena. V Tabeli 4 so prikazane le glavne postavke klasifikacije HC na prvi ravni členitve. V tabelah v Prilogi 2 pa je predstavljena celotna klasifikacija HC. Meje zdravstvene dejavnosti so določene s kategorijami HC.1 HC.9, ki se seštevajo v agregat tekočih izdatkov za zdravstvo. K celotnim izdatkom za zdravstvo pa SHA 1.0 (OECD, 2000) poleg vseh tekočih izdatkov zajema tudi 37

44 investicije (HC.R.1). Na podlagi te klasifikacije se računajo tudi glavni mednarodno primerljivi agregati (navedeni pod Tabelo 4). Izdatki za kurativno zdravljenje, rehabilitacijo in dolgotrajno oskrbo (postavke HC.1 HC.3) so na drugi ravni dodatno razčlenjeni še po vrstah zdravstvenih obravnav (bolnišnična obravnava, dnevna oskrba, specialistična ambulantna obravnava in oskrba na domu) (OECD, 2000, str. 111). Kot bom pokazala v analizi, je ta členitev pomembna za spremljanje nekaterih ključnih kazalnikov, kot so na primer: deleži izdatkov za bolnišnične obravnave, dnevne obravnave, ambulante obravnave (glej Prilogo 2) (OECD et al., 2011, str. 58). Tabela 4: Klasifikacija namenov zdravstvenega varstva (ICHA-HC)* Šifra ICHA-HC HC.1 HC.2 HC.3 HC.4 HC.5 HC.6 HC.7 HC.9 HC.R.1 HC.R.2 HC.R.3 HC.R.4 HC.R.5 HC.R.6 Nameni zdravstvenega varstva Storitve kurativnega zdravljenja Storitve rehabilitacije Storitve dolgotrajne zdravstvene oskrbe Pomožne zdravstvene storitve Zdravila in med.-tehnični pripomočki, namenjeni zunajbolnišničnim bolnikom Preventiva in javno zdravje Upravljanje (administracija) sistema zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja Ostalo (ni mogoče razvrstiti po namenu) Dejavnosti, povezane z zdravstvom Investicije v zdravstvu Izobraževanje in usposabljanje zdravstvenega osebja Raziskave in razvoj na področju zdravstva Kontrola hrane, higiene in pitne vode Zdravstvena ekologija Upravljanje in zagotavljanje nedenarnih socialnih storitev kot pomoč bolnim in poškodovanim Socialne storitve dolgotrajne oskrbe, ki so povezane z zdravstvom Vse druge socialne storitve pod HC.R.6. Denarna nadomestila za bolezen in invalidnost HC.R.6.1 HC.R.6.9 HC.R.7 Temeljni agregati izdatkov za zdravstvo po SHA 1.0: Celotni izdatki za zdravstvo (HC.1-HC.9 + HC.R.1) Tekoči izdatki za zdravstvo (HC.1 HC.9) Celotni izdatki za dolgotrajno oskrbo (HC.3 + HC.R.6.1) Legenda: * Nižji nivo klasifikacije je prikazan v tabeli HCXHF v Prilogi 2. Podrobne obrazložitve postavk so v priročniku Sistema zdravstvenih računov (OECD, 2000, str ). Vir: OECD, Eurostat & WHO, Joint OECD, Eurostat and WHO Health Accounts (SHA) Data Collection, Explanatory Notes, 2006, str Do uvedbe SHA pa je bil največji problem mednarodne primerljivosti zdravstvene potrošnje v različnem zajemu izdatkov, ki se uvrščajo pod»dejavnosti, ki so povezane z zdravstvom«(torej pod šifre HC.R.2 HC.R.7). Tako so nekatere države določene izdatke (na primer raziskave in razvoj v zdravstvu, denarna nadomestila ipd.) štele k zdravstvenim, druge pa ne. Posledica teh 38

45 razlik je bila neprimerljivost agregatnih kazalnikov o izdatkih za zdravstvo med državami. Kot je razvidno iz Tabele 4, so torej iz celotnih izdatkov za zdravstvo izvzeti poleg na primer izdatkov za raziskave in razvoj v zdravstvu (HC.R.3) tudi vsi izdatki za izobraževanje zdravstvenega osebja (HC.R.2) in ter izdatki za nekatere dejavnosti s področja javnega zdravja (HC.R.3 in HC.R.4), storitve socialnega varstva, ki so sicer povezane z zdravstvom (HC.R.6) in denarna nadomestila za bolezen in invalidnost (HC.R.7). Vendarle pa mednarodna klasifikacija za zdravstvene račune (ICHA) zahteva tudi evidentiranje teh kategorij izdatkov, saj so pogosto pomembne bodisi za osvetlitev celotne porabe, povezane z zdravstvom, ali posameznih kategorij, pomembnih za zdravstveno politiko (Marn et al., 2005a) Podatkovni viri in metode ocenjevanja Podatkovne vire, ki jih potrebujemo tudi pri razvrščanju izdatkov po klasifikaciji HC, sem večinoma analizirala že po klasifikaciji virov financiranja v prejšnjem poglavju: Poudarim naj, da je za javne izdatke za razvrščanje po kategorijah klasifikacije HC ključni vir posebna obdelava ZZZS za potrebe NZR, ki na podlagi križnega šifranta med internimi kodami ZZZS in klasifikacijo HC zelo uspešno pokrije praktično vse zahtevane podatke po klasifikaciji HC do najnižje ravni členitve. Nekaj kategorij na nižjih ravneh klasifikacije HC, ki niso pokrite s križnim šifrantom, je podatkovno pokritih z uporabo drugih virov: za oceno izdatkov za dnevne obravnave (HC.1.2), se uporabi podatek iz baze skupin primerljivih primerov (SPP) (vir: ZZZS); za oceno izdatkov za rehabilitacijo (HC.2.2) se uporabi podatke, zbrane neposredno od izvajalcev; za rehabilitacijo izvedeno v zdraviliščih pa podatki IVZ o opravljenih storitvah in podatek o povprečnih cenah, ki se pokrivajo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja; za področje dolgotrajne oskrbe (HC.3 in HC.R.6.1) številne dodatne podatkovne vire posebej analiziram v nadaljevanju (glej poglavje ); za področje preventive in javnega zdravja (HC.6) so poleg podatkov ZZZS glavni vir še podatki Ministrstva za zdravje RS in letna poročila javnih zavodov (poročilo IVZ in poročila Zavodov za zdravstveno varstvo); za področje upravljanja (administracije) sistema zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja (HC.7) so k javnim izdatkom vključeni izdatki za dejavnosti in delovanje državnih organov na področju zdravja (tekoči izdatki Ministrstva za zdravje RS in organov v sestavi) in obratovalni stroški ZZZS. Tudi za razvrstitev izdatkov iz naslova dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj po klasifikaciji HC je bistvenega pomena že navedena posebna obdelava ZZZS, ki omogoča, da po posameznih strokah ugotovimo, kolikšen delež izdatkov do polne cene zdravstvene storitve je pokrit iz dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj. 39

46 Klasifikacija namenov zdravstvenega varstva (HC) pa je križno povezana tudi s tremi funkcionalnimi klasifikacijami, ki so vključene v okvir nacionalnih računov (SNA) (OECD, 2000, str. 23; OECD et al., 2011, Annex str ), to je z COICOP (Klasifikacija individualne porabe po namenih); COFOG (Klasifikacija namenov sektorja država) in COPP (Klasifikacija proizvajalcev po namenih). Križne klasifikacije nam omogočajo, da pri sestavljanju NZR nekatere podatke iz nacionalnih računov tudi neposredno uporabimo. Kot sem že poudarila, je to zlasti pomembno pri: oceni neposrednih izdatkov gospodinjstev iz žepa po klasifikaciji HC, ki temeji na podatkih iz nacionalnih računov, pri tem pa je ključna križna povezava med klasifikacijo COICOP in HC. Dodatno se pri razvrščanju upošteva tudi originalne podatke iz Ankete o potrošnji gospodinjstev in še nekatere vire (že navedeni v prejšnjem poglavju). oceni bruto investicij v zdravstvu (HC.R.1), ki je usklajena z oceno bruto investicij v nacionalnih računih za dejavnost Q Zdravstvo in socialno varstvo in prilagojena za delež dejavnosti zdravstva (skupina 86 po klasifikaciji SKD 2008) ter dodatno prilagojena za definicijo zdravstva po SHA. Primarno (v nacionalnih računih) temelji ocena bruto investicij za sektor države na klasifikaciji COFOG, glavni podatkovni viri pa so: statistična raziskava o investicijah v osnovna sredstva INV-1 in računovodski izkazi javnih zdravstvenih zavodov; za zasebni sektor pa so glavni vir podatkov v nacionalnih računih poleg raziskave INV-1 še obračuni DDV (zlasti pomembni za majhne podjetnike in samozaposlene) (SURS, 2007, str. 42). Za»dejavnosti, ki so povezane z zdravstvom«(kategorije HC.R.2 HC.R.9) in se pravtako spremljajo v okviru klasifikacije HC (glej Tabelo 4 in Prilogo 2) se uporablja še sledeče dodatne podatkovne vire: Izobraževanje in usposabljanje zdravstvenega osebja (HC.R.2): Računovodski izkazi srednjih, višjih in visokih zdravstvenih šol in medicinskih fakultet in Zdravstveni statistični letopis (seznam vseh srednjih, višjih in visokih zdravstvenih šol) (Inštitut za varovanje zdravja, ). Raziskave in razvoj v zdravstvu (HC.R.3): Letno poročilo SURS za raziskovalno-razvojno dejavnost. Kontrola hrane, higiene in pitne vode in zdravstvena ekologija (HC.R.4 in HC.R.5): Letna poročila zavodov za zdravstveno varstvo in Inštituta za varovanje zdravja: podatek o prihodkih, ustvarjenih s prodajo blaga in storitev na trgu (izdatki podjetij za storitve higienske in zdravstveno-ekološke dejavnosti, sanitarno-mikrobioloških laboratorijev in izobraževanja) (Agencija za javnopravne evidence Slovenije, ). 40

47 Križno ujemanje določenih kategorij klasifikacije HC s klasifikacijo ESSPROS (OECD et al., 2011, Annex str ) nam omogoča pridobitev še dodatnih informacij za dejavnost dolgotrajne socialne oskrbe (HC.R.6.1) in za podatek o nadomestilih za odsotnost zaradi bolezni (HC.R.7) Podatkovni viri za oceno izdatkov za dolgotrajno oskrbo Posebno pozornost v razvoju NZR za Slovenijo smo namenili tudi oceni celotnih izdatkov za dolgotrajno oskrbo. Zaradi staranja prebivalstva in s tem čedalje večje potrebe po storitvah dolgotrajne oskrbe se je namreč v Sloveniji že leta 2005 začel pripravljati poseben zakon o dolgotrajni oskrbi in zavarovanju za dolgotrajno oskrbo, ki bi povezal in enotno uredil obstoječe predpise, ki se nanašajo na organizacijo, izvajanje in financiranje storitev dolgotrajne oskrbe. Mednarodna metodologija za poenoteno spremljanje izdatkov za dolgotrajno oskrbo pa je bila sprejeta v okviru metodologije SHA, pokazalo se je namreč, da je ena najbolj kritičnih točk mednarodne primerljivosti izdatkov za zdravstvo prav v razlikah med državami v organizaciji in financiranju storitev dolgotrajne zdravstvene oskrbe (Zver, Marn & Turk, 2006). V okviru klasifikacije namenov zdravstvenega varstva (HC) je bila tako v letu 2006 sprejeta dodatna metodologija (OECD et al., 2006), ki določa natančno ločnico med storitvami 19 : dolgotrajne zdravstvene oskrbe (HC.3), ki spadajo k zdravstvu; dolgotrajne socialne oskrbe (HC.R.6.1), ki se evidentira kot ne-zdravstvena dejavnost»povezana z zdravstvom«. Vsota obeh kategorij predstavlja celotne izdatke za dolgotrajno oskrbo 20, ki so v zadnjih letih postali eden izmed pomembnejših mednarodnih kazalnikov, ki temeljijo na SHA. Gre za razmeroma visoke izdatke, ki bodo v prihodnosti zaradi staranja prebivalstva hitro naraščali, precejšnje razlike med državami v zajemu izdatkov za dolgotrajno zdravstveno oskrbo pa so posledica razlik v institucionalni organiziranosti nudenja dolgotrajne zdravstvene oskrbe. 19 Razmejitev med zdravstvenimi in socialnimi izdatki za dolgotrajno oskrbo temelji na obliki pomoči, ki jo potrebuje posameznik (funkcionalni pristop). Tako nastopi potreba po dolgotrajni zdravstveni oskrbi (HC.3), kadar je odvisnost od pomoči posledica fizičnih ali psihičnih omejitev, katerih posledica je nezmožnost samostojnega opravljanja temeljnih dnevnih opravil (angl. basic activities of daily living ADL). To so: hranjenje, oblačenje, kopanje, uporaba stranišča, vstajanje iz postelje in stola. K dolgotrajni socialni oskrbi (HC.R.6.1) pa spadajo storitve, povezane s pomočjo pri podpornih dnevnih opravilih (angl. instrumental activities of daily living IADL), to je drugih aktivnosti, ki so potrebne za samostojno življenje, kot so nakupovanje, priprava hrane, pranje perila, prevozi in čiščenje (OECD et al., 2006; OECD et al. 2011, str ). 20 Po definiciji zajema dolgotrajna oskrba tako zdravstvene kot socialne storitve osebam, ki zaradi zmanjšane stopnje neodvisnosti in zmožnosti samostojnega življenja potrebujejo pomoč pri vsakodnevnih opravilih v daljšem časovnem obdobju (OECD et al., 2006). 41

48 Ta poteka v obliki bodisi podaljšanega bolnišničnega zdravljenja, ki se zagotavlja v bolnišnicah, ali kot je to večinoma v Sloveniji na posebnih oddelkih domov za ostarele ali v obliki zdravljenja na domu. Določeni izdatki za dolgotrajno oskrbo so torej lahko financirani v okviru zdravstvenega sistema ali v okviru sistema socialnega varstva. Za oceno izdatkov za dolgotrajno zdravstveno oskrbo (HC.3) so pomembni naslednji podatkovni viri: Posebna obdelava ZZZS za potrebe NZR: K izdatkom ZZZS za storitve dolgotrajne zdravstvene oskrbe spadajo izdatki za: zdravstveno nego (Nega I, II, III, IV v domovih za starejše, posebnih socialnih zavodih, varstveno-delovnih centrih, domovih za gluhe in slepe (HC.3.1, HC.3.2); medicinska oskrba v domovih za starejše (HC.3.1); zdravstvena nega in paliativna oskrba (negovalni oddelki nekaterih bolnišnic) (HC.3.1); podaljšano bolnišnično zdravljenje (v bolnišnicah) (HC.3.1); dnevno varstvo (v domovih za starejše) (HC.3.2); patronažno službo, ki je v določenem delu namenjena negi na domu oziroma pomoči bolnikom pri temeljnih dnevnih opravilih (ADL) v daljšem obdobju (HC.3.3); nego na domu (psihologi, fizioterapija) (HC.3.3); Podatki ZPIZ o dodatkih za pomoč in postrežbo (prejemniki dodatka za pomoč in postrežbo iz sredstev ZPIZ so bolniki, ki potrebujejo pomoč pri temeljnih dnevnih opravilih (ADL) (HC.3). Skupnost socialnih zavodov Slovenije: Letno poročilo za starostne domove in posebne zavode služi kot dopolnilni vir podatkov. Statistična raziskava prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj za potrebe ESPROSS, nacionalnih računov in nacionalnih zdravstvenih računov in posebna obdelava ZZZS za potrebe NZR sta vira za oceno izdatkov iz dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj. Nacionalni računi (SURS), Anketa o potrošnji gospodinjstev (SURS) ter podatki Skupnosti socialnih zavodov Slovenije so viri za oceno izdatkov iz žepa. Za oceno izdatkov za dolgotrajno socialno oskrbo (HC.R.6.1) so vir podatkov: Skupnost socialnih zavodov Slovenije: socialna oskrba v starostnih domovih in v posebnih socialnih zavodih (vir: Letno poročilo za starostne domove in posebne zavode (ločeno so prikazani prihodki iz ZZZS, občin in gospodinjstev, in sicer ločeno za podporne storitve (IADL) in pomoč pri temeljnih dnevnih opravilih (ADL)). 42

49 Interna evidenca MDDSZ, ki zajema podatke o izdatkih državnega proračuna in občinskih proračunov za naslednje storitve dolgotrajne socialne oskrbe: socialno oskrbo v bivalnih enotah varstveno-delovnih centrov; socialno oskrbo v bivalnih enotah zavodov za usposabljanje; pomoč na domu (evidenca Inštituta za socialno varstvo); pomoč družinskega pomočnika; osebna asistenca invalidom (subvencioniranje zaposlitev za pomoč na domu in oskrbovanje invalidnih oseb); dodatki za tujo nego in pomoč (dodeljeni po Zakon o družbenem varstvu telesno in duševno prizadetih oseb (ZDVTDP), Zakonu o vojnih invalidih (ZVOJI) in Zakonu o vojnih veteranih (ZVV)) Klasifikacija izvajalcev zdravstvenega varstva (ICHA-HP) Izvajanje in zagotavljanje zdravstvenih storitev poteka v različnih institucionalnih oblikah, ki se razlikujejo od države do države. Glavni cilj mednarodne klasifikacije izvajalcev zdravstvenega varstva (angl. Classification of Health Care Providers; v nadaljevanju ICHA-HP ali HP) je, da izdatke za zdravstvo razporedimo po vseh vrstah izvajalcev v sistemu zdravstvenega varstva posamezne države, pri tem lahko v klasifikacijo dodamo podkategorije, ki so pomembne z nacionalnega vidika. Ker meje zdravstvene potrošnje določa klasifikacija namenov zdravstvenega varstva, so zajeti ne le izvajalci, katerih glavna dejavnost je zdravstvo temveč tudi tisti, ki opravljajo zdravstvene storitve kot stransko dejavnost (OECD et al., 2011, str. 107). Tabela 5: Klasifikacija izvajalcev zdravstvenega varstva (ICHA-HP)* SHA 1.0 Dejavnost izvajalca HP.1 Bolnišnice HP.2 Negovalne ustanove in domovi HP.3 Izvajalci ambulantnih zdravstvenih storitev HP.4 Lekarne in drugi ponudniki medicinskih izdelkov HP.5 Zagotavljanje in upravljanje javnih zdravstvenih programov HP.6. Zdravstvena administracija in izvajanje zdravstvenega zavarovanja HP.7 Ostale dejavnosti (izvajalci, ki jim je zdravstvo stranska dejavnost) in gospodinjstva HP.9 Druge države Tekoči izdatki za zdravstvo (HP.1 HP.9) Legenda: * Nižji nivo klasifikacije je prikazan v tabeli HPXHF v Prilogi 2. Podrobne obrazložitve postavk so v priročniku Sistema zdravstvenih računov (OECD, 2000, str ). Vir: OECD, Eurostat & WHO, Joint OECD, Eurostat and WHO Health Accounts (SHA) Data Collection, Explanatory Notes, 2006, str

50 Razporeditev izdatkov za zdravstvo po izvajalcih zdravstvenega varstva nam daje vpogled v organizacijsko strukturo ponudbe v zdravstvu. Križna tabela izdatkov po virih financiranja in izvajalcih (HFXHP) nam pokaže,»kdo plačuje koga«, za mednarodne primerjave pa je zanimiva tudi križna razporeditev izdatkov po namenih in izvajalcih (tabela HCXHP; glej Prilogo 2), ki nam pokaže razlike v institucionalni organiziranosti izvajanja zdravstvenih storitev (OECD et al., 2011, str. 106). Daje nam na primer odgovor na vprašanje v kolikšni meri se specialistična ambulantna dejavnost izvaja v bolnišnicah ali recimo kakšno je razmerje v porabi denarja za izvajanje dolgotrajne zdravstvene oskrbe v bolnišnicah in v starostnih domovih. V okviru statistike zdravstvenega varstva Eurostata in OECD pa je klasifikacija izvajalcev zdravstvenega varstva (HP) že nekaj let tudi osnova za prikazovanje podatkov o zaposlenem zdravstvenem osebju in bolniških posteljah. S tem so pripravljene podlage za povezavo finančnih in nefinančnih kazalnikov zdravstvenega varstva, kar je pomembno z vidika oblikovanja kazalnikov učinkovitosti in produktivnosti izvajalcev v zdravstvenem sistemu (več glej v poglavju 4). Šifre klasifikacije izvajalcev HP se deloma prekrivajo s šiframi mednarodne standardne klasifikacije dejavnosti ISIC Rev.3 in ISIC Rev 4. (angl. International Standard Industrial Classification) ter nacionalnimi kodami Standardne klasifikacije dejavnosti (SKD 2002 oziroma SKD 2008) vendar je klasifikacija HP podrobnejša in služi namenu bolj podrobnega razporejanja izvajalcev zdravstvenega varstva (OECD, 2000, str. 45; OECD et al., 2011, Annex 1, str ) Podatkovni viri in metode ocenjevanja. Za Slovenijo smo za ocenjevanje izdatkov za zdravstvo po klasifikaciji izvajalcev najprej pripravili križni šifrant, v katerem smo vsakemu izvajalcu zdravstvene dejavnosti, evidentiranem v Poslovnem registru Slovenije, določili ustrezno šifro klasifikacije izvajalcev (HP). Pri razvrščanju smo upoštevali podrobne obrazložitve posameznih šifer klasifikacije HP in metodološka navodila glede prekrivanja šifer ISIC (oziroma šifer SKD 2002) s šiframi HP (OECD, 2000). Za zasebne izvajalce, ki so vključeni v javno zdravstveno mrežo, smo pri razvrščanju po nižjih ravneh klasifikacije HP uporabili evidenco ZZZS o strukturi plačil posameznemu izvajalcu po vrstah storitev oziroma namenu (razvrščeni so po storitvah, ki jih pretežno izvajajo). Danes ima vsak javni in zasebni izvajalec zdravstvenih storitev, ki ima sklenjeno pogodbo z ZZZS tudi ustrezno križno šifro klasifikacije HP. To šifro ima tudi vsaka posamezna organizacijska enota vsakega izvajalca. Za čiste zasebnike pa v bazi NZR izdatki niso prikazani po vsakem posameznem izvajalcu, ampak gre zgolj za oceno, ki se pripravi tako, da se upošteva prekrivanje med izdatki po namenu (HC) in izdatki izvajalcev (HP) (na primer izdatki iz žepa za zdravila in medicinske pripomočke (HC.5) se pripišejo lekarnam in drugim ponudnikom medicinskih izdelkov (HP.4)). V nacionalnih računih in v Anketi o potrošnji 44

51 gospodinjstev, ki sta glavna vira podatkov za neposredne izdatke gospodinjstev iz žepa, namreč nimamo informacije po izvajalcih, ampak zgolj informacijo po namenih po klasifikaciji COICOP. Podatkovni viri, ki jih uporabljamo za razvrščanje izdatkov po izvajalcih, so sicer isti kot so obrazloženi že po virih financiranja in po namenu Odstopanja od klasifikacij in usklajenost z nacionalnimi računi V tabelah NZR za Slovenijo smo uspeli pokriti vse kategorije virov financiranja po klasifikaciji HF. Zajem javnih izdatkov temelji na administrativnih virih (zaključni računi proračunov, podatki ZZZS, ZPIZ, računovodski izkazi javnih zdravstvenih zavodov itd.), ki na agregatni ravni zagotavljajo polno pokritje. Tudi pri zasebnih izdatkih je na agregatni ravni zajem zelo dober, še zlasti za dopolnilna zdravstvena zavarovanja. Podobno kot v večini držav pa je ocena izdatkov iz žepa, ki temelji na anketnih virih, najmanj natančna kategorija. Vendar je ob tem treba poudariti, da je ocena izdatkov iz žepa za zdravstvo v Sloveniji dodatno preverjena in dopolnjena z administrativnimi viri podatkov v okviru nacionalnih računov (oziroma v okviru priprave ocene končne potrošnje gospodinjstev za zdravstvo). Poleg tega so izdatki iz žepa v Sloveniji (še vedno) relativno manjši kot v drugih državah, kar pomeni, da imajo manjši vpliv na celotni agregat izdatkov za zdravstvo kot v drugih državah. Odstopanja od načela celovitosti, ki zahteva polno zajetje javnih in zasebnih izdatkov so torej v NZR za Slovenijo minimalna. Za polno zajetje bo potrebno vključiti le še izdatke za zdravstveno zavarovanje na turističnih potovanjih, vzpostaviti evidence in poročanje nekaterih zasebnih družb (na primer Prva zdravstvena asistenca) ter pridobiti dodatne podatkovne vire za oceno izdatkov NPISG, ki so verjetno nekoliko podcenjeni (Intervju z Marn S., 2011). Pri razvrščanju izdatkov za zdravstvo po namenih (HC) in po izvajalcih (HP) so podatkovni viri zelo dobri za vse javne izdatke, pri tem je odločilna zlasti posebna obdelava ZZZS, ki na podlagi križnih šifrantov pokrije praktično vse kategorije klasifikacij HC in HP do najnižje ravni členitve. Vendar pa je ob tem treba poudariti, da zajem podatkov po vseh administrativnih virih temelji na predpostavki, da je bilo plačilo izvajalcu zdravstvenih storitev vedno tudi uporabljeno za tisti namen, za katerega ga je izvajalec prejel. Za izdatke iz prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj je za razvrščanje po klasifikacijah HC in HP prav tako odločilna posebna obdelava ZZZS za namene NZR; podatkovne vire za razvrščanje izdatkov po klasifikacijah HC in HP pa bi lahko še izboljšali z bolj podrobnim vprašalnikom v okviru Statistične raziskave SURS o prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj ali z neposrednim zbiranjem podatkov pri zavarovalnicah, ki izvajajo prostovoljna zdravstvena zavarovanja. 45

52 Za neposredne izdatke gospodinjstev iz žepa je razvrstitev po klasifikacijah HC in HP relativno dobra, temelji namreč tako na originalnih podatkih iz Ankete o potrošnji gospodinjstev (v nadaljevanju APG) kot na ocenah nacionalnih računov za izdatke gospodinjstev po klasifikaciji COICOP, pri čemer se v nacionalnih računih poleg APG uporabljajo še nekateri administrativni viri (računovodskih izkazi, obračuni DDV, statistika zaposlenosti in statistična raziskava o trgovini na drobno) (SURS, 2007, str ). Za dodatno izboljšanje pokritja po klasifikacijah HC in HP pa bi bilo v prihodnosti dobro izvesti še posebno nacionalno anketo o izdatkih gospodinjstev za zdravstvo. Glede okvirne usklajenosti NZR z nekaterimi agregati nacionalnih računov (glej poglavje 2), ki je ključna tudi za mednarodno primerljivost kazalnikov o izdatkih za zdravstvo, je treba poudariti, da lahko odstopanja v celoti pojasnimo z razlikami v metodologiji, klasifikacijah in nekaterih podatkovnih virih. Ne glede na to torej, da je pristop k sestavljanju NZR za Slovenijo drugačen kot v nacionalnih računih, namreč uporaba večinoma istih podatkovnih virov zagotavlja visoko stopnjo usklajenosti glavnih agregatov z nacionalnimi računi in s tem ustrezno kakovost podatkov in kazalnikov, ki temeljijo na NZR. 3.5 Pregled kriterijev kakovosti nacionalnih zdravstvenih računov za Slovenijo Metodologija SHA določa pet kriterijev, po katerih lahko na splošno ocenimo kakovost podatkov v NZR glede na glavne koncepte metodologije (The Office for National Statistics UK, 2003, str. 21; OECD et al., 2011, str. 300) in glede na osrednji cilj metodologije vzpostaviti okvir za poročanje celovitih, notranje konsistentnih in mednarodno primerljivih podatkov o finančnih tokovih v sistemu zdravstvenega varstva in dolgotrajne oskrbe. 46

53 Tabela 6: Pregled izpolnjevanja kriterijev kakovosti NZR za Slovenijo Kriterij Celovitost Konsistentnost in primerljivost podatkov v času Zahteva metodologije SHA Dosledno upoštevanje mej zdravstvene dejavnosti, kot jih določa klasifikacija namenov zdravstvenega varstva (HC). Zajeti morajo biti vsi javni in vsi zasebni viri financiranja. Agregati v vseh treh osnovnih križnih tabelah morajo biti izenačeni. To pomeni, da so tekoči izdatki po virih financiranja (HF) enaki tekoči potrošnji po namenu (HC) in enaki ponudbi izvajalcev (HP). Dosledno upoštevanje klasifikacij HC in HP zagotavlja konsistetnost časovnih serij. Dosledno upoštevanje osnovih konceptov metodologije in vrednotenja tokov zagotavlja notranjo konsistentnost podatkov in omogoča primerjave med različnimi komponentami računov. Izpolnjevanje zahteve Da Da Da Da Glavne posebnosti in odstopanja za Slovenijo Ni odstopanj od metodologije. Zajete so vse kategorije virov financiranja glede na klasifikacijo HF. Odstopanja so minimalna (glej poglavje ). Ni odstopanj, agregati so usklajeni. Obdelave ZZZS za potrebe NZR temeljijo na križnih šifrantih, kar zagotavlja konsistentnost serije. Konsistentnost serij vsako leto preverimo s podrobno analizo in odpravimo odstopanja. Konsistentnost tabel NZR za Slovenijo vsako leto preverijo tudi strokovnjaki Eurostata in OECD. Mednarodna primerljivost Pravočasnost natančnost Uporabnost in Dosledno upoštevanje klasifikacij. Okvirna usklajenost agregatov z nacionalnimi računi (zaradi zagotavljanja mednarodne primerljivosti osnovnih kazalnikov o izdatkih za zdravstvo glede na BDP in druge agregate nacionalnih računov). Načelo natančnosti se nanaša na potrebno stopnjo podrobnosti, ki se zahteva pri rednem poročanju. (Skupni vprašalnik Eurostata, OECD in WHO zahteva klasificiranje izdatkov vse do tretje ravni klasifikacij HF, HC in HP.) Načelo pravočasnosti poročanja pomeni, da upoštevamo zahteve mednarodnih inštitucij (t + 18) in potrebe uporabnikov podatkov, to je največkrat potrebe zdravstvene politike, ki podatke za predhodno leto potrebuje čimprej. Za vodenje zdravstvene politike je pomembno, da NZR omogočajo vključitev in spremljanje posameznih kategorij, ki so pomembne z nacionalnega vidika. Da Da Da Glavni agregati v NZR za Slovenijo so okvirno usklajeni z agregati za zdravstvo v nacionalnih računih (glej poglavje 3.4.3). Mednarodno primerljivost kazalnikov o izdatkih za zdravstvo za Slovenijo vsako leto dodatno preverimo z analizami (glej poglavje 5). NZR za Slovenijo pokrivajo vse tri osnovne križne tabele do najnižje ravni členitve. SURS redno in pravočasno poroča NZR Eurostatu, OECD in WHO. Vsem trem inštitucijam se izpolnjen Skupni vprašalnik pošlje v času t+18, hkrati SURS objavi podatke tudi v Sloveniji. Zaradi potreb zdravstvene politike so prve ocene osnovnih agregatov NZR za predhodno leto objavljene vsako leto že aprila v Poslovnem poročilu ZZZS (t+4). Za Slovenijo ni posebnosti, ki bi zahtevale dodatne kategorije. Potrebe zdravstvene in socialne politike smo upoštevali pri razvoju izdatkov za dolgotrajno oskrbo. Vir: OECD, Eurostat & WHO, The System of Health Accounts, 2011, str. 300; Intervju z Marn S., Nadaljnji razvoj nacionalnih zdravstvenih računov v Sloveniji Nadaljnji razvoj NZR je za Slovenijo dolgoročna naloga, povezana z izboljševanjem baz podatkov, tehnik ocenjevanja, nadgradnjo osnovnih tabel NZR ter razvojem povezav z drugimi finančnimi, zdravstvenimi in socialno-demografskimi statistikami. Poleg tega bo potrebno v naslednjih letih novosti v metodologiji SHA 2011 implementirati tudi v NZR za Slovenijo. 47

54 Vzporedno z razvojem osnovnih tabel NZR potekajo v zadnjih letih tudi nekateri mednarodni razvojni metodološki projekti, ki so tesno povezani z NZR, pri projektih pa sodelujejo tudi strokovnjaki iz Slovenije: Razvoj metodologije za spremljanje izdatkov za zdravstvo po karakteristikah bolnika (glej v nadaljevanju poglavje 3.6.1). Spremljanje cen v zdravstvu (v paritetah kupne moči): V pilotni študiji OECD je sodelovalo 12 držav, med njimi Slovenija. Gre za primerjavo relativnih cen v bolnišnični dejavnosti po novi metodologiji, ki temelji na merjenju obsega opravljenih storitev po nekaterih skupinah primerljivih primerov in spremljanju administrativnih (kvazi) cen teh primerov (Koechlin, Lorenzoni & Schreyer, 2010). Razvoj merjenja uvoza in izvoza zdravstvenih storitev: Mednarodna menjava zdravstvenih storitev se povečuje. Bolniki hitreje pridejo do informacij glede možnosti do zdravljenja v tujini in si tako omogočijo bodisi hitrejši dostop, nižje cene ali višjo kakovost storitve. Poleg tega bila v letu 2011 sprejeta nova Direktiva EU o pravicah pacientov na področju čezmejnega zdravstvenega varstva (2011, 8. marec), ki bo z letom 2014 omogočila lažji dostop do zdravljenja v drugi državi. Metodologija za spremljanje uvoza in izvoza zdravstvenih storitev se je oblikovala šele v zadnjih letih v okviru projekta OECD in Evropske komisije (OECD & European Commission, 2011) (vključena Slovenija) ter revizije SHA 2011 (OECD et al., 2011, str ). Razvoj merjenja produktivnosti v zdravstvu: Na področju nacionalnih računov (SNA) poteka prehod na merjenje proizvodnje v zdravstvu po output metodi, ki zahteva, da se meri obseg opravljenih zdravstvenih storitev, ki se ga prilagodi za spremembe v kvaliteti opravljenih storitev in opravljene nove zdravstvene storitve. S to novo metodo naj bi se ustrezno upoštevalo tudi rast produktivnosti v zdravstvu (Schreyer, 2010, str ). Posebno podpoglavje namenjam prikazu razvoja metodologije spremljanja izdatkov za zdravstvo glede na karakteristike bolnika v Sloveniji. Za razvoj teh podatkov so predpogoj že razvite osnovne tabele NZR, zato lahko govorimo tudi njihovi nadgradnji ali drugi fazi razvoja NZR v Sloveniji Izdatki za zdravstvo glede na karakteristike bolnika v Sloveniji Podatki o izdatkih za zdravstvo po starosti in spolu bolnika ter skupinah bolezni so čedalje bolj v ospredju zanimanja strokovne javnosti in analitikov. Pomembni so za analize in ocene potreb zdravstvenega sistema in so eden ključnih vhodnih podatkov za dolgoročne projekcije izdatkov za zdravstvo ter spremljanje in načrtovanje organizacije zdravstvene službe v prihodnosti (EC & EPC, 2011a). 48

55 V SHA 1.0 (OECD, 2000) je bila že predvidena tudi dimenzija spremljanja izdatkov za zdravstvo po karakteristikah bolnikov, vendar metodologije še ni bilo. Eurostat je zato v zadnjem desetletju organiziral tri projekte za razvoj metodologije ocenjevanja podatkov o izdatkih za zdravstvo po karakteristikah bolnikov. Predvsem v zadnjih dveh letih pa se je v okviru revizije SHA 2011 metodologija intenzivno dopolnjevala, tako da je v novem priročniku vključena kot ena izmed glavnih dodatnih dimenzij spremljanja izdatkov za zdravstvo (OECD et al., 2011, str ). V bazi OECD Health Data so podatki o izdatkih za zdravstvo po karakteristikah bolnikov razpoložljivi že za 15 držav (tudi za Slovenijo). Podatki se v okviru Evropske komisije in OECD že redno uporabljajo za pripravo modelskih ocen dolgoročne rasti izdatkov za zdravstvo (EC & EPC, 2011a, str ). V Sloveniji je SURS, v sodelovanju z IVZ in ZZZS, že v letu 2006 na podlagi metodoloških izkušenj nekaterih držav začel tudi delo na razvoju ocenjevanja izdatkov za zdravstvo po spolu, starosti in po poglavjih Mednarodne klasifikacije bolezni (MKB 10). Po metodi od zgoraj navzdol so izdatki iz osnovnih tabel NZR s pomočjo ključev pripisani spolu, starostni skupini in bolezni osebe. Ključi temeljijo na podatkovnih zbirkah IVZ o zdravstvenih obravnavah oseb (baza SPP) ter nekaterih podatkih iz drugih statističnih raziskovanj IVZ (Marn, Morovič, Pečar- Čad, Štok, & Kelšin, 2008). Glavni viri podatkov za oblikovanje ključev in izgradnjo zdravstvenih računov po karakteristikah bolnikov so v Sloveniji sledeči (Marn et al., 2008): SURS: Podrobni podatki iz NZR po zdravstvenih obravnavah (HC) in izvajalcih (HP). IVZ: Zdravstveni informacijski sistem bolnišničnih obravnav istega tipa (skupin primerljivih primerov; v nadaljevanju SPP): Podatkovna zbirka bolnišničnih obravnav istega tipa akutne bolnišnične obravnave. Vsaka SPP ima svojo relativno težo, ki je določena kot razmerje med povprečnimi stroški opravljenih storitev zdravljenja primera za določeno SPP in povprečnimi stroški vseh hospitaliziranih primerov. IVZ: Zdravstveni informacijski sistem bolnišničnih obravnav (ZIS BO) je vir podatkov o osebah, obravnavanih v psihiatričnih bolnišnicah, bolnišnicah za invalidno mladino, zasebnih bolnišnicah, podaljšanem bolnišničnem zdravljenju, bolnišnični negi, paliativni oskrbi. IVZ: Evidenca o ambulantni in bolnišnični fizikalni medicini in rehabilitaciji. IVZ: Centralna baza zdravil. V zadnjo poskusno oceno izdatkov za zdravstvo po karakteristikah bolnikov, pripravljeno jeseni 2008, je bilo vključeno že 85 % vseh izdatkov za zdravstvo v obravnavanem letu (Marn et al., 2008). Nadaljnji razvoj bo usmerjen v pokritje dodatnih dejavnosti (tudi zdravstvene dejavnosti na primarni ravni) ter izbiri primernejših ključev za posamezne segmente zdravstvenih storitev, 49

56 da bi bilo moč celotne izdatke za zdravstvo v Sloveniji v čim večji meri razporediti po karakteristikah bolnikov. 4 UPORABA PODATKOV IZ NACIONALNIH ZDRAVSTVENIH RAČUNOV Povpraševanje po podatkih o finančnih tokovih v zdravstvu se povečuje zaradi čedalje bolj kompleksnega financiranja zdravstvenih storitev in hitre rasti izdatkov za zdravstvo. Po drugi strani je v večini držav uporaba podatkov iz nacionalnih zdravstvenih računov še vedno relativno majhna in omejena predvsem na mednarodne primerjalne analize. Prav zato je poleg same implementacije in nadaljnjega razvoja metodologije v središču zanimanja mednarodnih inštitucij tudi pomen in uporabnost metodologije SHA tako na mednarodni kot nacionalni ravni (World Bank & Health Nutrition and Population Human Development Network, 2010). 4.1 SHA kot podlaga finančnim kazalnikom sistema zdravstvenega varstva V okviru Evropske komisije, OECD in WHO je v preteklem desetletju potekalo več študij o uporabi in naboru ključnih zdravstvenih kazalnikov. Glede uporabe finančnih kazalnikov SHA za spremljanje uresničevanja ciljev zdravstvene politike sta bili pomembni dve študiji inštituta Consultancy for Applied System Analysis (v nadaljevanju BASYS), ki ju je financiral Eurostat: BASYS (2004) in BASYS, CEPS, CREDES & IGSS (2004). Kot ugotavljajo v teh študijah, daje SHA poudarek finančni dimenziji zdravstvenega sistema in informaciji o vložkih v sistem zdravstvenega varstva, v kombinaciji z drugimi statističnimi podatki pa lahko omogoči razvoj kazalnikov, ki bi pokrivali štiri ključne cilje zdravstvene politike držav EU (BASYS et al., 2004, str. 20): 1. Enakost v dostopnosti do zdravstvenih storitev in dobrin (angl. equity in access): Dostopen in pravičen zdravstveni sistem zagotavlja vsakomur enake možnosti, da prejme zdravstveno storitev enake kakovosti, ne glede na njegov dohodek, spol in starost. Merimo geografsko, kakovostno in finančno dostopnost zdravstvenega sistema. Za področje finančne dostopnosti so ključni prav kazalniki, ki temeljijo na SHA: še zlasti kazalniki o izdatkih po virih financiranja (razmerje med javnimi in zasebnimi izdatki za zdravstvo, delež izdatkov za zdravstvo iz žepa glede na celotno potrošnjo gospodinjstev ali glede na celotne izdatke za zdravstvo). Pomembni so kazalniki o strukturi financiranja posameznih namenov zdravstvenega varstva (na primer delež izdatkov iz žepa za zdravila) ter podatki o izdatkih za zdravstvo po karakteristikah bolnikov (glede na spol, starost, dohodek) (glej Tabelo 7). 50

57 2. Povečanje produktivnosti in učinkovitosti (angl. efficiency) zdravstvenih sistemov: Gre za povezavo med obsegom opravljenih zdravstvenih storitev (outputom) in vrednostjo vložkov v zdravstvo (inputov). Celotna učinkovitost je rezultat učinkovitosti dveh procesov (EC & EPC, 2010, str. 218): tehnične učinkovitosti, ki se nanaša na učinkovitost izvajanja zdravstvenih storitev ob danih vložkih (odvisna od produktivnosti), in alokacijske učinkovitosti, kjer gre za vprašanje, koliko sredstev je vloženo za posamezne namene zdravstvenega varstva glede na potrebe bolnikov. Za merjenje obeh konceptov učinkovitosti moramo imeti izdatke dovolj podrobno razporejene po izvajalcih zdravstvenih storitev in po vrstah zdravstvenih obravnav (kar nam omogoča SHA), hkrati pa moramo poznati tudi obseg opravljenih storitev in njihove cene (šele v razširjeni dimenziji SHA 2011). Če bi želeli razumeti, zakaj določena država porabi za določene namene več denarja kot druga, bi morali kazalnike o izdatkih za posamezne namene in izvajalce, ki temeljijo na podatkih SHA (na primer delež izdatkov za bolnišnične obravnave, ambulantne obravnave, zdravila, preventivo, administracijo) tudi ustrezno razčleniti glede na prispevek cen in količin. V ta namen je OECD v letu 2010 pripravil raziskavo (OECD, 2010d, str. 3), v kateri ugotavlja, kako so kazalniki o izdatkih za zdravstvo po namenih povezani razpoložljivimi kazalniki o obsegu opravljenih storitev in cenah nekaterih zdravstvenih storitev, kar naj bi dodatno pripomoglo k ustrezni interpretaciji finančnih kazalnikov (glej Tabelo 8) in oblikovanju kazalnikov učinkovitosti izvajanja zdravstvenih storitev. 3. Zagotoviti finančno vzdržnost sistemov (angl. sustainability): Pri tem gre za problem zagotavljanja dolgoročne vzdržnosti financiranja zdravstvenega varstva in dolgotrajne zdravstvene oskrbe. Vprašanje je, kako v prihodnosti zagotoviti ustrezen obseg in kakovost zdravstvenih storitev, ko se zaradi staranja prebivalstva zmanjšuje delež aktivnega prebivalstva, hkrati pa se zaradi spremenjene demografske strukture, novih tehnologij, epidemioloških sprememb in večje informiranosti povečujejo potrebe po zdravstvenih storitvah. Glavni kazalniki finančne vzdržnosti so prav kazalniki o izdatkih za zdravstvo po virih financiranja, ki temeljijo na SHA (glej Tabelo 7): obseg celotnih izdatkov za zdravstvo v BDP, struktura izdatkov za zdravstvo z vidika virov financiranja (na primer delež javnih izdatkov in razmerje med javnimi in zasebnimi izdatki za zdravstvo), delež javnih izdatkov za zdravstvo v celotnih javnofinančnih izdatkih. Ključna za dolgoročne projekcije javnih izdatkov pa je razporeditev izdatkov za zdravstvo po spolu in starostnih skupinah prebivalstva ter mednarodni klasifikaciji bolezni (glej poglavje 3.6.1). 4. Izboljšanje kakovosti zdravstvenih storitev in uspešnosti zdravljenja: Uspešnost (angl. effectiveness) se nanaša na vprašanje, v kolikšni meri se z vloženimi sredstvi (inputi) in ustvarjenim obsegom zdravstvenih storitev (outputom) dosegajo načrtovani cilji zdravstvene politike glede izboljševanja splošnega zdravstvenega stanja populacije (angl. outcome). Koncept uspešnosti zdravstvenega sistema je torej širši od koncepta učinkovitosti v tem, da se 51

58 nanaša na uspešnost uporabe razpoložljivih sredstev za dosego ciljev zdravstvene politike glede napredka v izidih zdravstvenega varstva. Kot ugotavlja študija OECD (2011b, str. 26), za merjenje izidov ne moremo uporabiti kazalnikov obsega opravljenih zdravstvenih storitev (outputa). Razlike med državami v na primer številu obiskov pri zdravnikov ali številu opravljenih posegov na prebivalca so zelo velike in niso v korelaciji s kazalniki zdravstvenega stanja populacije. Ni torej nujno, da večji obseg opravljenih storitev pomeni tudi boljše kazalnike zdravstvenega stanja, vprašanje je namreč, ali so opravljene zdravstvene storitve kakovostne in učinkovite. Poleg tega lahko s preventivo zmanjšamo obseg potrebnih posegov, podobno lahko na primer manjše število hospitalizacij nadomestimo z ustreznim ambulantnim ali dnevnim zdravljenjem. Glavni kazalniki za merjenje izidov sistema zdravstvenega varstva (angl. health care outcome) so kazalniki pričakovanega trajanja življenja, umrljivosti, leta zdravega življenja, stopnje preživetja pri določenih boleznih ter kazalniki kakovosti zdravljenja, neenakosti v zdravju, zadržanosti od dela zaradi bolezni in razni subjektivni kazalniki zadovoljstva z zdravstvenim sistemom. Kot ugotavlja BASYS et al. (2004, str. 20), so finančni kazalniki za vsa zgoraj navedena področja med seboj povezani, ker je potrebno upoštevati prepletenost štirih ciljev, ki jih zasledujejo. Tako na primer povečanje razpoložljivih javnih virov izboljša finančno dostopnost sistema, toda lahko poslabša vzdržnost financiranja. Finančna vzdržnost je po drugi strani odvisna tudi od učinkovitosti, produktivnosti, razpoložljivosti kadrov v zdravstvu in relativnih cen zdravstvenih storitev. Za spremljanje vsakega od ciljev potrebujemo več finančnih kazalnikov, po drugi strani pa je pogosto en kazalnik pomemben tudi z vidika več ciljev. Podatki NZR so sami po sebi osnova temeljnim kazalnikom vzdržnosti sistema zdravstvenega varstva in finančne dostopnosti, za analiziranje učinkovitosti in uspešnosti zdravstvenega sistema pa je potrebno finančne kazalnike povezati z različnimi nefinančnimi kazalniki (kazalniki zmogljivosti in kazalniki koriščenja zdravstvenega varstva), kazalniki zdravstvenega stanja populacije in napredka v zdravstvenih izidih (pričakovano trajanje življenja, umrljivost dojenčkov) ter drugimi socialno-demografskimi statistkami ter podatki mednarodne klasifikacije bolezni. Povečanje uporabnosti podatkov iz NZR je bil tudi eden od ciljev revizije SHA V ta namen so v novem priročniku SHA 2011 pripravljene smernice za nacionalno poročilo o izdatkih za zdravstvo in seznam ključnih finančnih kazalnikov, ki temeljijo na SHA (OECD et al., 2011, str ). Nabor teh kazalnikov je prikazan v Tabeli 7; za večino držav EU in OECD je večina navedenih kazalnikov že razpoložljivih v bazah Eurostat in OECD Health Data. V bazi WHO HFA-DB je izbor kazalnikov nekoliko ožji. V Tabeli 7 so osenčena polja pri tistih kazalnikih, ki sem jih prikazala tudi v analizi izdatkov za zdravstvo za Slovenijo, ki je predstavljena v zadnjem poglavju. 52

59 Tabela 7: Predlog glavnih kazalnikov temelječih na SHA Dimenzija SHA Splošno Izdatki po namenih (HC) Izdatki po virih financiranja (HF) Izdatki po izvajalcih (HP) Izdatki po virih sredstev za zdravstvo (FS) Izdatki po stroških inputov (RC) Izdatki po bolniku Investicije Kazalnik V mio EUR V mio PKM Delež v BDP, v % Na prebivalca, v mio EUR Na prebivalca, v mio PKM Delež v tekočih izdatkih za zdravstvo Celotni tekoči izdatki za zdravstvo Celotni izdatki za zdravstvo Izdatki za preventivo + Izdatki za kurativne obravnave + Izdatki za bolnišnične obravnave + Izdatki za ambulantne obravnave + Izdatki za dolgotrajno zdravstveno oskrbo Celotni izdatki za dolgotrajno oskrbo Izdatki za zdravila in MTP Izdatki državnega proračuna za zdravstvo + Izdatki socialnega zdrav. zavarovanja + Izdatki prostovoljnega zdrav. zavarovanja + Neposredni izdatki za zdravstvo (iz žepa) + Izdatki za bolnišnice + Izdatki za izvajalce ambulantne dejavnosti + Sredstva iz tujine za zdravstvo + Javni viri sredstev za zdravstvo + Zasebni viri sredstev za zdravstvo + Izdatki za zaposlene v zdravstvu + Izdatki za nenalezljive bolezni Izdatki za poškodbe Izdatki za zdravje starejših od 65 let Celotni javni izdatki za investicije + + Celotni zasebni izdatki za investicije + + Izdatki za investicije bolnišnic + Legenda: S simbolom + so označeni kazalniki, ki naj bi bili vključeni v nacionalno poročilo o izdatkih za zdravstvo; osenčena polja so kazalniki, ki so prikazani v analizi v 5 poglavju. Vir: Povzeto po OECD, Eurostat & WHO, The System of Health Accounts, 2011, str. 347, tabela Kot sem že navedla, pa je OECD v letu 2010 pripravil tudi raziskavo (OECD, 2010d, str. 3), v kateri ugotavlja, kako bi lahko kazalnike o izdatkih za zdravstvo po namenih povezali s kazalniki o obsegu in cenah opravljenih zdravstvenih storitev, kar bi prispevalo k merjenju učinkovitosti zdravstvenega sistema na različnih področjih. Študija ugotavlja, da metodologije zbiranja podatkov o izdatkih, cenah in količinah temeljijo na različnih klasifikacijah in različnem nivoju agregacije, kar otežuje primerjave in povezave kazalnikov (OECD, 2010d, str. 5). Zgolj za področje bolnišnične dejavnosti je povezanost med podatki o izdatkih ter cenah in obsegom storitev razmeroma dobra. Bistveno slabša je povezanost med finančnimi in nefinančnimi kazalniki za področje ambulantnih in dnevnih obravnav ter preventivo, za te dejavnosti je namreč na razpolago tudi bistveno manj podatkov o cenah in obsegu opravljenih storitev. Študija 53

60 povzema, katere finančne in nefinančne kazalnike je smiselno uporabiti skupaj (glej Tabelo 8) (OECD, 2010d, str. 7). V skladu s temi priporočili sem tudi za Slovenijo v analizi izdatkov za zdravstvo po namenih (glej poglavje 5.4) že uporabila tudi nekatere nefinančne kazalnike. Tabela 8: Povezava med izdatki za zdravstvo po SHA in nekaterimi nefinančnimi kazalniki Izdatki za zdravstvo po SHA (po HC klasifikaciji) HC.1.1+HC.1.2: Bolnišnične obravnave (kurativa in rehabilitacija) HC.1.1 Bolnišnične obravnave (kurativa) HC.1.2 Dnevne obravnave (kurativa) HC Osnovne ambulantne zdravstvene storitve HC Osnovne zobozdravstvene storitve HC.3.1 Dolgotrajna zdravstvena oskrba v inštitucijah HC.3.3 Dolgotrajna zdravstvena oskrba na domu HC.4.2. Diagnostično slikanje HC.5.1 Zdravila in medicinski pripomočki HC.6.3 Izdatki za preventivo nalezljivih bolezni HC.6.4 Izdatki za preventivo nenalezljivih bolezni Obseg storitev (podatki, zbrani z vprašalnikom OECD Health Data) Število odpustov iz bolnišnice Povprečna ležalna doba Število kirurških posegov (skupaj in za 20 posameznih skupin primerov) Povprečna ležalna doba v akutni obravnavi Število kirurških posegov v dnevni obravnavi (skupaj in za 6 posameznih skupin primerov) Število obiskov pri splošnih zdravnikih Število obiskov pri zobozdravniku Število prejemnikov dolgotrajne oskrbe v inštitucijah Število prejemnikov dolgotrajne oskrbe na domu Število preiskav s CT in MR Celotna potrošnja zdravil (prodanih v lekarnah) Delež otrok, cepljenih za določene bolezni, in delež starejših, cepljenih proti gripi Presejalni programi za raka dojk in črevesja Vir: Povzeto po OECD, Links between expenditure and non-expenditure data, 2010d, str. 7. Raziskovalno delo OECD na krepitvi medsebojne povezanosti navedenih podatkov in možnostih njihove vzajemne interpretacije pa se nadaljuje. K temu naj bi prispeval tudi projekt vzpostavitve spremljanja cen za širok spekter zdravstvenih storitev 21. Načrtovano pa je tudi, da bi se že omenjeni Skupni vprašalnik OECD, Eurostata in WHO, s katerim se spremlja izdatke za zdravstvo, razširil tudi na poročanje nefinančne statistike zdravstvenega varstva. Poleg navedenega naj bi v prihodnosti bolj povezali tudi podatke o izdatkih za posamezne bolezni s številom primerov in njihovo ceno (OECD, 2010d, str. 12). 21 Pilotni projekt OECD o paritetah kupne moči v zdravstvu (angl. Health-related PPP pilot project) (Koechlin, 2010) ter redni vprašalnik OECD in Eurostat za izračun paritet kupne moči (angl. OECD/Eurostat PPP Questionnaire). 54

61 4.2 Uporaba finančnih zdravstvenih kazalnikov za Slovenijo 22 Na splošno lahko pri uporabi kazalnikov iz nacionalnih zdravstvenih računov razlikujemo širši, mednarodni vidik in ožji, nacionalni vidik. V mednarodnem kontekstu so podatki iz NZR pomembni predvsem zaradi same mednarodne primerljivosti kazalnikov o izdatkih za zdravstvo, kar omogoča analize razlik v financiranju zdravstvenih sistemov in iskanje najboljših opcij. Na nacionalni ravni so prav tako pomembne mednarodne primerjave, ki se uporabljajo kot dodatna informacija pri oblikovanju in spremljanju ciljev zdravstvene politike. Poleg uporabe mednarodnih primerjav pa je za Slovenijo tudi nekaj primerov, ko je bil razvoj NZR usmerjen prav v tiste komponente, za katere se je pokazala potreba po podatkih, in s tem tudi njihova neposredna uporaba v strateških dokumentih in politikah. Gre za razvoj spremljanja izdatkov za dolgotrajno oskrbo, izdatkov za zdravstvo po karakteristikah bolnikov in izdatkov za sladkorno bolezen. Med glavnimi uporabniki podatkov iz NZR za Slovenijo so bile v preteklosti inštitucije, ki so bile ključne tudi pri zbiranju podatkov in razvoju NZR, to so ZZZS, IVZ, UMAR, MZ in MDDSZ. Mednarodni vidik. Na mednarodni ravni so podatki SHA pomembni mednarodnim organizacijam, ki spremljajo zdravje svetovnega prebivalstva in razvoj zdravstvenih sistemov v svetu ter tudi širše razvoj svetovnega gospodarstva. Poročanje v mednarodne baze podatkov s področja zdravstva zagotavlja Sloveniji vključenost v različne primerjalne analize. Njihov namen je z različnih vidikov osvetliti vpliv razlik v financiranju zdravstva na ključne dimenzije delovanja zdravstvenih sistemov dostopnost, vzdržnost, učinkovitost in uspešnost ter poiskati najboljše prakse in politike za uresničevanje ciljev na teh področjih. Mednarodne primerjave tako služijo kot orodje v analizah značilnosti zdravstvenih sistemov in kot podlaga pri določanju ciljev zdravstvene politike (Paris, Devaux, & Wei, 2010). Gospodarska in finančna kriza je še pospešila iskanje ukrepov za izboljšanje stroškovne učinkovitosti zdravstvenih sistemov. Kako upočasniti rast izdatkov za zdravstvo in hkrati uspešno zadovoljevati rastoče zdravstvene potrebe, je eden danes izmed ključnih političnih izzivov. V preteklih letih je bilo tako pripravljenih nekaj obsežnih poročil o financiranju zdravstvenih sistemov v državah EU in OECD, ki med drugim povzemajo številne kazalnike izdatkov za zdravstvo, ki temeljijo na podatkih SHA: Health System Financing in the EU (Zapal et. al., 2009), Joint EPC-EC Report on Health Systems (EC & EPC, 2010), Health Care System: Efficiency and Policy Settings (OECD, 2010b), Health Care System: Getting value for money (OECD, 2010c), Health at a glance (OECD, 2009, 2010a, 2011a). Seveda je še vrsta drugih strokovnih člankov in publikacij 22 Poglavje je deloma povzeto po prispevku»uporaba podatkov iz NZR za Slovenijo v zadnjih letih«, ki sem ga avtorica tega magistrskega dela novembra 2010 predstavila na 20. Statističnih dnevih v Radencih. Soavtorji prispevka so bili: Valentina Prevolnik Rupel (MZ), Polonca Truden Dobrin (IVZ) in Stane Marn (SURS) (Zver, Prevolnik-Rupel, Truden-Dobrin, & Marn, 2010). 55

62 mednarodnih inštitucij, ki z različnih vidikov interpretirajo vsaj osnovne mednarodno primerljive kazalnike izdatkov za zdravstvo. Poleg navedenega pomenijo mednarodno primerljivi podatki o financiranju zdravstva tudi informacijo pri ocenjevanju različnih sistemov socialne varnosti ter ocenah stabilnosti in vzdržnosti javnih financ. Nacionalni vidik. Z nacionalnega vidika so mednarodno primerljivi podatki pomembni zato, ker ponujajo širši kontekst za razlago strukture in rasti izdatkov za zdravstvo ter tako razširijo in obogatijo spremljanje uresničevanja ciljev zdravstvene politike. Pogosto se povprečje v strukturi ali rasti izdatkov za primerljivo skupino držav (EU27, EU15, OECD, nove države EU12) že samo po sebi uporabi kot»benchmark«pri določanju ciljev na nacionalni ravni. Ob tem je treba poudariti, da je vsekakor pomembno, s kom se primerjamo in kaj so razlogi za odstopanja. Dokler so bili mednarodno primerljivi podatki razpoložljivi samo za nekaj let, je bila analiza omejena na strukturne primerjave, ki pokažejo zgolj, na katerih področjih relativno odstopamo v strukturi financiranja ali strukturi porabe za zdravstvo. Na primer: kolikšen je delež zasebnih izdatkov v Sloveniji v primerjavi z drugimi državami; ali pa na primer bolj podrobno: kolikšen je delež izdatkov iz žepa za financiranje zobozdravstva. Razpoložljivost daljše časovne serije za več držav pa nam danes že omogoča, da z uporabo mednarodnih primerjav opozorimo tudi na relativno zaostajanje ali dohitevanje v razvoju na določenih področjih. Primerjamo lahko na primer, kolikšna je bila rast izdatkov za dnevno bolnišnico v zadnjih petih letih v Sloveniji ali pa recimo kolikšna je bila v določenem obdobju v povprečju rast zasebnih izdatkov za zdravstvo pri nas in v državah EU. Spremljamo lahko tudi spremembe v strukturi financiranja posameznih namenov zdravstvenega varstva v Sloveniji glede na trende v drugih državah. Običajno nas zanima tudi gibanje rasti izdatkov za zdravstvo v primerjavi z rastjo BDP. Takšne mednarodno primerljive analize so že lahko dodaten argument pri oblikovanju ciljev in določanju prioritet zdravstvene politike. Hkrati so tudi orodje za spremljanje in evalvacijo doseganja postavljenih ciljev. Najširši nabor mednarodno primerljivih kazalnikov o financiranju zdravstva in izdatkih za zdravstvo lahko trenutno analiziramo na podlagi podatkov, ki so dosegljivi v bazi OECD Health Data 2011 (oziroma OECD Statistics 2011). Za večino držav, tudi za Slovenijo, so detajlni podatki po metodologiji SHA razpoložljivi za obdobje Na bolj agregatni ravni so za Slovenijo podatki razpoložljivi od leta 1995 dalje. V Eurostatovi bazi je nabor kazalnikov podoben, razpoložljivi pa so za večino držav EU od leta 2003 dalje. WHO objavi le osnovne kazalnike, časovna serija je daljša, vendar pa za večino držav podatki pred letom 2000 niso bili zbrani po metodologiji SHA, temveč so zgolj na agregatni ravni prilagojeni definicijam metodologije SHA. 56

63 V Sloveniji prikaže mednarodne primerjave osnovnih kazalnikov o izdatkih za zdravstvo po metodologiji SHA, v skladu z objavo SURS, vsako leto ZZZS v posebnem poglavju svojega letnega poročila o poslovanju (Poslovno poročilo ZZZS). V istem poglavju tega poročila so ocenjeni tudi agregati izdatkov za zdravstvo za Slovenijo po metodologiji SHA za preteklo leto 23. Kazalniki celotnih izdatkov za zdravstvo in mednarodne primerjave so bili analizirani tudi v Strateškem razvojnem programu ZZZS za obdobje 2008 do 2013 (ZZZS, 2008). Podrobnejša analiza izbranih mednarodno primerljivih kazalnikov o izdatkih za zdravstvo in dolgotrajno oskrbo je od leta 2006 naprej vsako leto prikazana tudi v publikacijah UMAR (Poročilu o razvoju UMAR, Socialni razgledi, Ekonomsko ogledalo). Navedene analize mednarodno primerljivih kazalnikov o izdatkih za zdravstvo in dolgotrajno oskrbo, ki jih objavimo v publikacijah UMAR, posredujemo tudi v uporabo Ministrstvu za zdravje kot podlago za pripravo strateških analiz in razvojnih usmeritev. Mednarodno primerljivi kazalniki o izdatkih za zdravstvo za Slovenijo so bili analizirani tudi za publikacijo Slovenia: Health system review, ki jo je pripravil Euro Health Observatory v sodelovanju s strokovnjaki IVZ, SURS in ZZZS (Albreht et al., 2009). V letu 2010 je IVZ objavil tudi publikacijo Zdravje v Sloveniji (2010), v kateri je tudi poglavje o financiranju sistema zdravstvenega varstva in prikaz kazalnikov o izdatkih za zdravstvo po metodologiji SHA. Mednarodne primerjave izdatkov za zdravstvo v Sloveniji so se torej že uveljavile kot orodje za spremljanje financiranja zdravstva in izdatkov za zdravstvo na makro ravni. Še vedno pa so te primerjave več ali manj omejene na osnovne kazalnike, uporaba podatkov na nižjih ravneh klasifikacij pa je manjša oziroma je skoraj ni. Razlogov za to je več: glavni je verjetno še vedno nepoznavanje metodologije SHA in klasifikacij ICHA, poleg tega pa je za analizo politik na posameznih področjih potrebno kazalnike o izdatkih za zdravstvo ustrezno interpretirati skupaj z vrsto drugih ekonomskih, demografskih in zdravstvenih statistik. To zahteva sodelovanje inštitucij in dovolj široko usposobljenost strokovnjakov tako na makroekonomskem kot na zdravstvenem področju. 23 Objava v Letnem poročilu ZZZS je pomembna zato, ker gre dejansko za prvo letno oceno celotnih izdatkov za zdravstvo (javnih in zasebnih) za predhodno leto. Pri tej oceni gre za zgledno sodelovanje ZZZS in SURS z namenom, da bi bili tudi mednarodno primerljivi osnovni kazalniki izdatkov za zdravstvo za Slovenijo čim prej na razpolago zdravstveni politiki. Poudarim pa naj, da analize poslovanja in odhodkov ZZZS sicer ne temeljijo podatkih NZR. Dejstvo je namreč, da so odhodki ZZZS po zdravstvenih dejavnostih in po strokah ter izvajalcih razčlenjeni še bistveno bolj podrobno, kot to zahteva mednarodna metodologija SHA, kar je pomembno pri sklepanju pogodb z izvajalci in plačevanju zdravstvenih storitev. Pri pripravi finančnega načrta ZZZS pa mora biti zaradi javnih financ upoštevana ekonomska klasifikacija javnofinančnih odhodkov. 57

64 Druga področja uporabe NZR za Slovenijo. V Sloveniji se je zaradi priprave zakona o dolgotrajni oskrbi in zavarovanju za dolgotrajno oskrbo pokazala potreba po izračunu celotnih izdatkov za dolgotrajno oskrbo (glej tudi poglavje ). Za pripravo politik na področju zagotavljanja in financiranja storitev dolgotrajne oskrbe je namreč pomembna informacija o deležih javnega in zasebnega financiranja storitev dolgotrajne oskrbe, spremembah v strukturi financiranja, stopnjah rasti teh izdatkov v Sloveniji, deležu izdatkov za dolgotrajno oskrbo v BDP in mednarodnih primerjavah. Zaradi velike razdrobljenosti v organizaciji in financiranju dolgotrajne oskrbe pa je v pripravo podatkov vsako leto vključena vrsta inštitucij (ZZZS, ZPIZ, IVZ, Skupnost socialnih zavodov Slovenije, MDDSZ). Zgledno sodelovanje in dobra koordinacija s strani SURS je omogočila, da so bili prvi mednarodno primerljivi podatki o izdatkih za dolgotrajno oskrbo pripravljeni že leta 2007, v naslednjih letih pa so bili podatkovno še dopolnjeni. Podatki se v okviru Skupnega vprašalnika Eurostata, OECD in WHO posredujejo tudi v že navedene baze podatkov. Analize kazalnikov o izdatkih za dolgotrajno oskrbo in mednarodne primerjave so vsako leto prikazane v publikacijah UMAR (v že omenjenem Poročilu o razvoju in Socialnih razgledih). Uporabljene so bile pri pripravi osnutka Zakona o dolgotrajni oskrbi in zavarovanju za dolgotrajno oskrbo (2010) ter v Nacionalnem poročilu o strategijah socialne zaščite in socialnega vključevanja za obdobje (MDDSZ, 2010). Dolgoročne projekcije javnih izdatkov, povezanih s staranjem prebivalstva: Slovenija že od leta 2003 sodeluje v Delovni skupini za staranje pri Odboru za ekonomsko politiko, ki deluje pri Evropski komisiji (angl. Ageing Working Group pri Economic Policy Committee). Aprila 2012 bo zaključen tretji krog dolgoročnih projekcij javnih izdatkov, povezanih s staranjem prebivalstva (EC & EPC, 2012). Delo vključuje pripravo projekcij dolgoročne rasti pokojninskih izdatkov, zdravstvenih izdatkov in izdatkov za dolgotrajno oskrbo po metodi medgeneracijskih računov. Ključen vhodni podatek za projekcije so izdatki za zdravstvo in izdatki za dolgotrajno oskrbo po posameznih kategorijah klasifikacije SHA ter distribucija izdatkov po starosti in spolu bolnikov (glej poglavje 3.6.1). Izdatki za sladkorno bolezen: Sladkorna bolezen sodi med tiste kronične bolezni, ki je zaradi pogostosti ter zahtevne in kompleksne obravnave velik problem tudi z vidika izdatkov. Skrb za učinkovito uporabo virov je nujna za vzdržnost javnega zdravstvenega sistema, ker projekcije kažejo, da se lahko v naslednjih 15 letih število sladkornih bolnikov podvoji. V letu 2010 je bil sprejet Nacionalni program za obvladovanje sladkorne bolezni Strategija razvoja (Ministrstvo za zdravje RS, 2010) in akcijski načrt za prvo dveletno obdobje. Da bi lahko spremljali napredek pri obvladovanju sladkorne bolezni, je potreben sistem zagotavljanja kakovostnih in dostopnih podatkov, vključno s podatki iz nacionalnih zdravstvenih računov po karakteristikah bolnikov. Podatki o izdatkih za sladkorno bolezen so pomembni tudi pri sprejemanju odločitev glede vpeljave novih programov, na primer preventivnih programov in državnih presejalnih programov. 58

65 5 ANALIZA IZDATKOV ZA ZDRAVSTVO V SLOVENIJI IN MEDNARODNE PRIMERJAVE 5.1 Namen analize in viri podatkov V analizi obravnavam glavne mednarodno primerljive kazalnike izdatkov za zdravstvo za Slovenijo. Razpoložljiva časovna serija NZR za Slovenijo že omogoča analizo sprememb v strukturi in gibanju izdatkov za zdravstvo v času, predstavljene mednarodne primerjave pa so namenjene predvsem identifikaciji področij, na katerih Slovenija odstopa od bolj razvitih držav oziroma od povprečja EU ali OECD. Z analizo želim pokazati na možnosti, ki jih ponujajo podatki iz NZR kot podlaga zdravstveni politiki na makro ravni ter potrditi hipotezo magistrskega dela, namreč da so podatki in kazalniki o izdatkih za zdravstvo v Sloveniji po metodologiji SHA kvalitetni in mednarodno primerljivi in lahko dajejo pomembne informacije zdravstveni politiki. Poudarim naj, da je namen kazalnikov financiranja zdravstva in izdatkov za zdravstvo predvsem dopolniti sliko o institucionalnih značilnostih zdravstvenega sistema in o vložkih v sistem zdravstvenega varstva. Da bi analizirali prednosti in slabosti zdravstvenega sistema ter odgovorili na vprašanja glede ciljev vzdržnosti financiranja ter dostopnosti, učinkovitosti in uspešnosti delovanja sistema zdravstvenega varstva, pa bi morali finančne kazalnike povezati in interpretirati skupaj s kazalniki obsega opravljenih storitev (angl. output indicators) ter kazalniki izidov zdravstvenega varstva (angl. health care outcome indicators). Vendar naj opozorim, da bi slednje presegalo obseg in namen tega magistrskega dela. Pri naboru kazalnikov, ki so prikazani v analizi, izhajam iz priporočil OECD, EC in WHO (OECD et al., 2011, str. 327), kako oblikovati nacionalno poročilo o izdatkih za zdravstvo in kateri so glavni finančni zdravstveni kazalniki, ki temeljijo na SHA. Nabor teh kazalnikov je prikazan v Tabeli 7 v prejšnjem poglavju, kjer sem tudi osenčila, kateri od kazalnikov so prikazani v moji analizi. Pri izboru kazalnikov sem poskušala upoštevati tudi aktualne potrebe zdravstvene politike v Sloveniji. V prvem delu analize so za obdobje prikazani osnovni kazalniki izdatkov za zdravstvo v Sloveniji (delež izdatkov za zdravstvo v BDP; izdatki za zdravstvo na prebivalca) ter kazalniki financiranja zdravstva (delež javnih in zasebnih virov in njihova struktura). Drugi del analize je namenjen prikazu nekaterih bolj podrobnih kazalnikov o izdatkih za zdravstvo po namenih in vrstah zdravstvenih obravnav (po klasifikaciji HC). Pri tem nekatere finančne kazalnike dopolnjujem tudi z nefinančnimi kazalniki (predvsem kazalniki zmogljivosti in koriščenja zdravstvenega varstva), pri čemer upoštevam rezultate študije OECD o medsebojni 59

66 povezanosti finančnih in nefinančnih zdravstvenih kazalnikov (glej Tabelo 8 v poglavju 4.1; OECD, 2010d). Viri podatkov za analizo izdatkov za zdravstvo v Sloveniji so: SURS: Izdatki in viri financiranja za zdravstvo, Prva objava (SURS, 2011b). (Objava SURS zajema le podatke na prvi ravni klasifikacij HF, HC in HP.) SURS: Interne tabele Skupnega vprašalnika OECD, Eurostat, WHO za leta (SURS, 2011c). (Zajete so vse tabele NZR do najnižje (tretje) ravni klasifikacij ICHA.) OECD: Baza podatkov OECD Health Data 2011 (oziroma OECD Statistics): Razpoložljivi so podatki za vse osnovne kazalnike o izdatkih za zdravstvo po virih financiranja (HF) za leta in vse tabele NZR za Slovenijo do najnižje ravni členitve za leta ZZZS: Poslovno poročilo za leto Prve ocene izdatkov za zdravstvo za leto 2010 po metodologiji SHA. Objava: april 2011 (ZZZS, 2011a, str. 144). Viri podatkov za mednarodne primerjave so: baza podatkov OECD Health Data 2011, baza podatkov Eurostat Statistics, publikacija Health at a glance: EU 2010 (OECD, 2010a), publikacija Health at a glance 2011 (OECD, 2011a). Glede na razpoložljivost podatkov je analiza izdatkov za zdravstvo po virih financiranja (HF) za Slovenijo pripravljena za obdobje , mednarodne primerjave pa za obdobje Analiza izdatkov po namenih in po vrstah zdravstvenih obravnav (HC) je v celoti predstavljena za obdobje Podlaga za analizo je križna tabela izdatkov za zdravstvo po virih financiranja in po namenih (HFXHC) na kateri temeljijo vsi ključni kazalniki, ki se danes uporabljajo v mednarodnih primerjavah. Vse druge križne tabele nacionalnih zdravstvenih računov (HFXHP, HCXHP, FSXHF) so za zadnje razpoložljivo leto (2009) prikazane v Prilogi 2, posebej pa jih ne analiziram. Za preračun v stalne cene je uporabljen implicitni deflator BDP. Pri tem upoštevam dogovor mednarodnih inštitucij (OECD, EC in WHO), da je za izdatke za zdravstvo zaradi visokega deleža netržnih proizvajalcev, ki cen ne oblikujejo na trgu deflator BDP bolj primerna mera rasti cen kot indeks cen življenjskih potrebščin (Agency for Healthcare Research and Quality, 2011; OECD 2010a) Indeksi rasti cen v zdravstvu so na mednarodni ravni še v razvojni fazi. Posamezne države sicer objavljajo tudi indeks medicinske inflacije, toda ti indeksi še niso mednarodno primerljivi in se zato ne morejo uporabiti v 60

67 5.2 Osnovni kazalniki izdatkov za zdravstvo Kot najbolj osnovna kazalnika zdravstvene potrošnje na ravni države sta se v mednarodnih primerjavah uveljavila relativna kazalnika: 1. celotni izdatki za zdravstvo 25 kot delež v BDP, 2. celotni izdatki za zdravstvo na prebivalca v paritetah kupne moči. Kazalnika odražata agregatni obseg zdravstvene potrošnje v državi, ki je odvisna od vrste dejavnikov (EC & EPC, 2010, str ): na strani povpraševanja so to predvsem raven BDP na prebivalca, demografska struktura prebivalstva, splošno zdravstveno stanje prebivalstva, zdravstvena pričakovanja in življenske navade; na strani ponudbe pa so pomembne institucionalne značilnosti zdravstvenega sistema: košarica pravic, ki se zagotavlja iz javnih virov; razpoložljivi finančni viri za zdravstvo; razpoložljive kapacitete (kadri, postelje, tehnologija); dejavniki na strani izvajalcev (raven plač, modeli plačevanja izvajalcev, sistem vratarjev) ter administrativni stroški. V Sloveniji so v letu 2009 celotni izdatki za zdravstvo na prebivalca znašali 1924 EUR PKM, kar je bilo dobrih 86 % povprečja EU (glej Sliko 6). Manjši kot v Sloveniji so bili v vseh novih članicah EU, bolj razvite države EU pa porabijo za zdravstvo tudi do 80 % več od povprečja EU. Javni izdatki za zdravstvo na prebivalca so v Sloveniji v letu 2009 znašali 1412 EUR PKM in dosegli le 83 % povprečja EU, zasebni izdatki pa 512 EUR PKM, kar je bilo malenkost nad povprečjem EU (510 EUR PKM). Ob relativno visokih zasebnih izdatkih v Sloveniji pa je potrebno poudariti, da znaša delež neposrednih izdatkov gospodinjstev v Sloveniji le približno polovico (249 EUR PKM) vseh zasebnih izdatkov, v državah EU pa v povprečju skoraj tri četrtine (378 EUR PKM). Po deležu neposrednih izdatkov za zdravstvo na prebivalca smo torej še precej pod povprečjem. mednarodnih primerjavah. Na splošno je rast cen v zdravstvu zlasti zaradi hitrega razvoja novih tehnologij in zdravil ter Baumolovega paradoksa višja od indeksa cen življenjskih potrebščin in od indeksa deflatorja BDP. 25 Celotni izdatki za zdravstvo zajemajo poleg vseh tekočih izdatkov tudi izdatke za investicije v zdravstvu (glej Tabelo 4, poglavje 3.4.2). Ker je podatek o investicijah v zdravstvu mednarodno slabo primerljiv, predlagajo v reviziji SHA 2011 uporabo tekočih izdatkov za zdravstvo (torej brez investicij) kot osrednjega kazalnika v mednarodnih primerjavah (glej poglavje 2.2.3). To že upoštevajo pri Eurostatu, medtem ko pri OECD, WHO in IMF kot osrednji kazalnik še vedno uporabljajo celotne izdatke za zdravstvo. V zvezi s tem menim, da bo prehod na tekoče izdatke kot osrednji kazalnik smiselno začeti uporabljati potem, ko preidemo na prikaz vseh kazalnikov po novi metodologiji SHA 2011 (predvidoma leta 2014). 61

68 Slika 6: Celotni (javni in zasebni) izdatki za zdravstvo na prebivalca v EUR PKM, 2009 V EUR SKM na prebivalca ZDA Luksemburg* Norveška* Švica Nizozemska** ZDA Danska Nizozemska 2,5 8,3 6,8 6,5 5,8 9,5 9,2 8,9 9,8 8,6 8,2 8,2 8,2 8,1 7,2 7,4 7,0 6,8 6,8 6,8 6,0 6,7 6,9 5,6 5,2 5,3 4,2 5,3 4,3 5,7 4,5 5,8 5,7 8,2 7,6 7,5 7,4 7,2 7,0 6,8 6,8 12,0 11,8 11,6 11,5 11,4 11,0 10,9 10,1 10,0 9,8 9,6 9,6 9,5 9,5 9,5 9,5 9,3 9,2 9,1 9, Francija Nemčija Danska Švica Avstrija Belgija Avstrija Švedska Portugalska* Zdr. kraljestvo Grčija** Norveška* Irska Italija Španija OECD Slovenija Finska Slovaška EU Češka Litva Madžarska Poljska Bolgarija* Estonija Latvija* Luksemburg* Ciper* Romunija Delež v BDP, v % Nemčija Francija 17, Belgija** Švedska Islandija Finska Španija EU Portugalska* Slovenija Zasebni izdatki Češka Slovaška Ciper* Madžarska Javni izdatki Poljska Estonija Litva* 931 Latvija 748 Bolgarija* 616 Romunija Legenda: * Leto 2008; **Tekoči izdatki za zdravstvo (brez investicij). Vir: Eurostat Statistics, Population and Social Conditions Health, Delež celotnih izdatkov za zdravstvo v BDP (glej Sliko 7) je v Sloveniji v letu 2008 znašal 8,4 %, v letu 2009 pa se je zaradi padca BDP povišal kar na 9,3 % in tako presegel povprečje EU (9,0 % v letu 2009). V letu 2010 se je po prvi oceni znižal na 9,1 % BDP (glej Tabelo 9 v nadaljevanju). Delež javnih izdatkov za zdravstvo v BDP, ki je v preteklosti vseskozi nekoliko zaostajal za povprečjem EU, se je v letu 2009 povišal na 6,8 % oziroma na raven povprečja EU. Delež zasebnih izdatkov v BDP je v letu 2009 znašal 2,5 % BDP (EU: 2,3 % BDP), po prvi oceni pa se je v letu 2010 povišal in dosegel kar 2,7 % BDP. Slika 7: Celotni (javni in zasebni) izdatki za zdravstvo kot delež v BDP, Zasebni izdatki Javni izdatki Legenda: *Leto 2008; **leto Vir: OECD Health Data 2011, 2011; Eurostat Statistics, Population and Social Conditions Health,

69 Slovenija je bila v obdobju med državami EU in OECD z relativno nizko rastjo javnih in celotnih izdatkov za zdravstvo glede na rast BDP (OECD, 2011a, str. 149). V povprečju je bila v navedenem obdobju letna realna rast javnih izdatkov 3,9-odstotna in rast BDP 2,7-odstotna (glej Sliko 8). Realna rast javnih izdatkov za zdravstvo na prebivalca je v navedenem obdobju v vseh državah OECD (z izjemo Luksemburga) prehitela realno rast BDP na prebivalca, in sicer v povprečju za 2,4 odstotne točke BDP (v nadaljevanju o.t.), v Sloveniji pa le za 1,2 o.t. BDP (enako za celotne izdatke za zdravstvo). Kazalnik deleža celotnih izdatkov za zdravstvo v BDP se je od leta , torej še pred gospodarsko krizo, v povprečju OECD povišal za 1,0 o.t. (od 7,8 % na 8,8 % BDP), v Sloveniji pa je ostal praktično nespremenjen (od 8,3 % na 8,4 % BDP); v letu 2009 se je zaradi gospodarske recesije v povprečju OECD povišal na 9,5 % in v Sloveniji na 9,3 % BDP. Ob tem je pomembno poudariti, da so se v večini držav v obdobju bolj povečali javni kot zasebni izdatki za zdravstvo, v Sloveniji pa je bila obratno, rast zasebnih izdatkov v povprečju višja. Slika 8: Povprečna letna realna rast javnih izdatkov za zdravstvo in rast BDP na prebivalca, Povprečna letna realna rast javnih izdatkov za zdravstvo na prebivalca, v% SK PL* EE IE GR CZ UK NZ NL ES BE SI DK SE FI OECD CA US HU NO FR DE AS* AT PT CH LU Povprečna letna realna rast BDP na prebivalca, v% Legenda: *Obdobje Kratice: AS Avstralija, AT Avstrija, BE Belgija, CA Kanada, CH Švica, CZ Češka, DE Nemčija, DK Danska, EE Estonija, ES Španija, FI Finska, FR Francija, GR Grčija, HU Madžarska, IE Irska, LU Luksemburg, NO Norveška, NL Nizozemska, NZ Nova Zelandija, PL Poljska, PT Portugalska, SE Švedska, SI Slovenija, SK Slovaška, UK Združeno kraljestvo, US Združene države Amerike. Vir: OECD Health Data 2011, Po ekonometrični študiji Evropske komisije (EC & EPC, 2011c) je staranje prebivalstva (sprememba demografske strukture) v državah EU27 v obdobju prispevalo k rasti 26 Za večino držav EU so podatki o izdatkih za zdravstvo na agregatni ravni že usklajeni z metodologijo SHA za celotno obdobje Za nekatere države je v analizo zajeto krajše časovno obdobje, odvisno od razpoložljivosti podatkov. Za Slovenijo je upoštevano obdobje

70 javnih izdatkov za zdravstvo v povprečju le 10 %, povečanje BDP na prebivalca okoli 60 %, preostalih 25 % pa so prispevali učinki drugih, nedemografskih dejavnikov 27 uvajanje novih (dragih) tehnologij, institucionalne značilnosti zdravstvenih sistemov (na primer povečanje pokritosti populacije z obveznim zdravstvenim zavarovanjem), rast zaposlenosti in plač v zdravstvu, Baumolov učinek na rast relativnih cen 28 ter drugi dejavniki na strani ponudbe. V obdobju so se v Sloveniji javni izdatki za zdravstvo na prebivalca letno v povprečju realno povečali za 4,4 %, v tem je sprememba demografske strukture prebivalstva k rasti prispevala le 0,8 o.t., povečanje BDP na prebivalca 4,2 o.t., prispevek nedemografskih dejavnikov pa je bil negativen -0,6 o.t. (v EU27 je bil prispevek nedemografskih dejavnikov v povprečju +0,8 o.t.). Hkrati ocenjeni koeficient dohodkovne elastičnosti javnih izdatkov za zdravstvo je za države EU27 v povprečju znašal kar 1,3 1,5, medtem ko za Slovenijo le 0,8 1,0. Negativen učinek nedemografskih dejavnikov sicer lahko tolmačimo kot uspeh pri obvladovanju rasti javnih izdatkov za zdravstvo (rasti plač, zaposlenosti, cen zdravil), lahko pa tudi nasprotno, kot problem prepočasnega uvajanja novih tehnologij ter večanja zaostankov v zmogljivostih javnega zdravstvenega varstva. Dejstvo je, da se je v navedenem obdobju del financiranja rastočih zdravstvenih potreb prebivalstva prenesel na neposredna plačila gospodinjstev (o tem več v poglavju ). Še vedno pa zaostajamo za povprečjem EU in OECD po kazalniku pričakovanega trajanja življenja, pri kazalniku zdravih let življenja pa se približujemo povprečju EU (osnovna kazalnika zdravstvenega stanja populacije, ki sta pozitivno povezana tudi z obsegom izdatkov za zdravstvo (OECD, 2010c) 29 ). V večini bolj razvitih evropskih držav je bila torej rast javnih izdatkov za zdravstvo v preteklosti višja kot v Sloveniji. V nekaterih državah (Anglija, Danska, Nizozemska) se je okrepila v povezavi z prizadevanji zdravstvene politike, da se sanirajo posledice nekaterih ostrih varčevalnih ukrepov v devetdesetih letih preteklega stoletja, ki so se odrazile v zmanjšanju dostopnosti do zdravstvenih storitev (podaljšanje čakalnih dob) ali kot zastoji pri uvajanju novih medicinskih tehnologij, novih zdravil in informacijske nadgradnje (ZZZS, 2008, str. 11). Kot ugotavlja Evropska komisija (EC & EPC, 2010, str. 111) pa je bila hitra rast javnih izdatkov v 27 Učinek nedemografskih dejavnikov nekatere študije imenujejo presežna rast stroškov (angl. excess cost growth) (IMF et al., 2010). Pri tem gre za oceno presežka rasti izdatkov za zdravstvo na prebivalca nad rastjo BDP na prebivalca, potem ko je že upoštevan učinek sprememb v demografski strukturi prebivalstva. Po oceni IMF et al. (2010) je presežna rast stroškov v 27 razvitih državah v obdobju znašala 1,2 o.t. vendar so razlike med državami zelo velike (od -0,9 o.t. na Češkem do 2,4 o.t. v Luksemburgu). 28 Po Baumolu (1996) je hitra rast cen v zdravstvu posledica relativno nižje rasti produktivnosti kot v drugih dejavnostih. Zdravstvo je delovno intenzivna dejavnost v kateri uvajanje novih tehnologij ne prispeva k zmanjšanju potrebe po delu (pogosto jo celo povečuje), zato cene naraščajo relativno hitreje kot v drugih dejavnostih. 29 Študija OECD (2010c, str. 3 6) je med drugim pokazala, da bi prav vse države OECD lahko izboljšale učinkovitost zdravstvenih sistemov: v povprečju naj bi ob danih izdatkih za zdravstvo lahko podaljšale pričakovano trajanje življenja za več kot 2 leti oziroma z večjo učinkovitostjo bi lahko doseženo pričakovano trajanje življenja ohranili in javne izdatke za zdravstvo v povprečju znižali za 1,9 o.t. BDP ocenjenega za leto 2017 (potencialni prihranki po državah se gibljejo od 0,4 4,8 o.t. BDP). Za večino držav OECD pa se je tudi pokazalo, da bo za nadaljnje izboljševanje zdravstvenega stanja populacije potrebna nadaljnja rast izdatkov za zdravstvo, vendar bi lahko bila rast izdatkov za zdravstvo ob večji učinkovitosti sistemov znatno nižja kot v preteklem desetletju. 64

71 nekaterih državah v veliki meri povezana tudi z uvedbo različnih mehanizmov zaščite bolj ogroženih skupin prebivalstva pred previsokimi doplačili iz žepa (izvzetje iz obveznosti doplačil, širitev obveznega socialnega zavarovanja). Dodatno je k hitri rasti javnih izdatkov prispevala tudi relativno visoka rast plač v zdravstvu, ki je bila v številnih državah tudi odziv na čedalje večje pomanjkanje zdravnikov. Slika 9: Realna rast* javnih in zasebnih izdatkov za zdravstvo ter BDP v Sloveniji, Realni indeksi* rasti (2000=100) Javni izdatki Prostovoljna zdravstvena zavarovanja Neposredni izdatki gospodinjstev BDP ** Legenda: *Za preračun izdatkov za zdravstvo v stalne cene je uporabljen implicitni deflator BDP (SURS, 2011a). **Podatki za leto 2010 so prva ocena (ZZZS, 2011a, str. 144). Vir: OECD Health Data 2011, 2011 (za obdobje ); SURS, Izdatki in viri financiranja za zdravstvo, Slovenija, , 2011b; ZZZS, Poslovno poročilo za leto 2010, 2011a, str Če za Slovenijo bolj podrobno analiziram še gibanje ločeno javnih in zasebnih izdatkov na agregatni ravni v obdobju od leta 2000 dalje, je bila rast javnih izdatkov za zdravstvo v Sloveniji izrazito nizka predvsem v letih , v povprečju letno realno komaj 2,3-odstotna. Tako je v obdobju sicer visoke gospodarske aktivnosti javno vlaganje v zdravstvo zaostajalo za rastjo BDP (BDP je v istem obdobju v povprečju letno realno porasel za 5,3 %). Delež javnih izdatkov v BDP je tako upadel od 6,3 % v letu 2002 na komaj 5,6 % BDP v letu Nizka rast javnih izdatkov je bila v navedenem obdobju povezana predvsem z nizko rastjo plač zdravnikov in drugih zaposlenih v zdravstvu, zaradi prehodnega obdobja ob uvajanju novega plačnega sistema v javnem sektorju. Posledice pa so se pokazale v dodatnem pomanjkanju zdravstvenega osebja v javnih zdravstvenih zavodih in pospešenem podeljevanju koncesij, s katerimi naj bi zagotovili ohranjanje nivoja dostopnosti do zdravstvenih storitev. Kot bom pokazala v nadaljevanju, pa za Slovenijo analize vendarle kažejo, da so bili kljub umirjeni rasti javnih izdatkov, prav v obravnavanemu obdobju narejeni nekateri pozitivni premiki. Ustvarjeni prihranki so se namreč začeli bolj sistematično usmerjati v nekatere dodatne programe za izboljšanje dostopnosti do storitev na vseh ravneh in skrajševanje čakalnih 65

72 dob v akutni bolnišnični obravnavi in specialistični ambulantni dejavnosti. Poleg tega so se s prihranki v teh letih povečala sredstva rezervnega sklada ZZZS, kar je v letih 2009 in 2010 kljub gospodarski recesiji omogočilo poslovanje ZZZS brez primanjkljaja in dodatnega zadolževanja. V letu 2008 je bil glavni razlog za visok porast javnih izdatkov za zdravstvo v začetku izvajanja reforme plačnega sistema v javnem sektorju, v okviru katere je prišlo do visokega dviga plač zaposlenih v zdravstvu. Hkrati so se bolj povečali tudi izdatki iz naslova dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj (kar je bilo povezano z rastjo doplačil do polne vrednosti zdravstvenih storitev), še naprej pa je bila relativno visoka tudi rast neposrednih izdatkov gospodinjstev. V letih 2009 in 2010 so se v Sloveniji močno zaostrili pogoji javnega financiranja zdravstva. Poleg gospodarske krize ter posledično manjše realizacije prihodkov od prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje (v nadaljevanju OZZ) je k težavam v letu 2009 v veliki meri prispevalo tudi znatno povišanje plač zaposlenih v zdravstvu. Že v letu 2009 so bili sicer sprejeti nekateri konkretni ukrepi za racionalizacijo poslovanja javne zdravstvene službe in zagotovitev finančne vzdržnosti sistema OZZ, ki so med drugim ustavili večino vlaganj v širitve programov in razvoj. Ukrepi za znižanje odhodkov v OZZ se so v letu 2010 še nadaljevali in dopolnjevali. Dostopnost do zdravstvenih storitev se je poskušalo ohranjati z racionalizacijami poslovanja, spremembami v organizaciji dela, zniževanjem cen nekaterih zdravstvenih storitev in drugimi ukrepi (Zver, 2011a, str ) Ob varčevanju z javnimi sredstvi pa se je tudi v letih 2009 in 2010 še nadaljevala rast zasebnih izdatkov za zdravstvo, ki so po predhodni oceni v letu 2010 predstavljali že 2,7 % BDP oziroma 29,3 % celotnih izdatkov za zdravstvo (glej Tabelo 9). Razlog, da so zasebni izdatki za zdravstvo v Sloveniji porasli kljub gospodarski recesiji, je bil v zadnjih letih predvsem v prenosu dela izdatkov z OZZ na dopolnilno zdravstveno zavarovanje 30. Posledično so se v letih 2010 in 2011 že dvignile tudi premije za dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Ohranjanje vzdržnega javnega financiranja zdravstva (brez zadolževanja zdravstvene blagajne ali dviga prispevne stopnje) je tako v Sloveniji v zadnjih letih zahtevalo po eni strani zaustavitev nekaterih vlaganj v širitve programov in omejitve pri uvajanju novih načinov zdravljenja ter po drugi strani tudi povečanje obremenjenosti prebivalstva z izdatki za zdravstvo. V naslednjih letih bo v večini držav rast javnih sredstev za zdravstvo močno omejena zaradi počasnega gospodarskega okrevanja, visokih stopenj nezaposlenosti in potrebne konsolidacije javnih financ. Javni izdatki za zdravstvo so v letu 2009 predstavljali v povprečju v EU27 že 30 Znižanje odstotka vrednosti, ki se krije iz OZZ za storitve zdraviliškega zdravljenja; prevoze z reševalnim vozilom, ki niso nujni; zobnoprotetično zdravljenje odraslih; zdravila in živila za posebne namene, ki so na vmesni listi; očesne pripomočke. Za navedene storitve krije OZZ le še 10 % cene (prej od %) (ZZZS, 2011b). 66

73 14,4 % celotnih javnofinančnih izdatkov. V Sloveniji 14,8 %. Z vidika konsolidacije javnih financ bo omejevanje rasti javnih izdatkov za zdravstvo še toliko bolj problematično ob dejstvu, da se potrebe hitro povečujejo. Tabela 9: Osnovni kazalniki izdatkov za zdravstvo za Slovenijo v obdobju * V mio EUR * CELOTNI IZDATKI 1534,4 1779,4 1999,4 2169,0 2265,3 2415,4 2568,7 2691,4 3116,2 3278,9 3242,2 HF.1 JAVNI IZDATKI 1135,5 1304,1 1467,0 1559,0 1656,1 1742,6 1856,3 1944,7 2288,6 2407,1 2292,9 HF Državni proračun 40,5 47,7 81,3 86,9 92,5 90,4 110,9 114,0 152,3 204,9 90,9 HF Občinski proračuni 11,6 13,4 24,5 23,0 22,5 23,1 27,3 32,3 32,1 32,1 27,5 HF.1.2 Skladi socialne varnosti 1064,0 1220,1 1361,2 1449,1 1541,1 1629,1 1718,1 1798,4 2104,2 2170,1 2174,5 HF.2 ZASEBNI IZDATKI 398,8 475,2 532,4 610,0 609,2 672,8 712,3 746,7 827,6 871,8 949,3 HF.2.2 Prostovoljna zdrav. zavarovanja 203,4 232,8 255,7 280,2 297,5 310,5 335,5 347,7 384,8 408,7 432,2 HF.2.3 Gospodinjstva 175,9 186,2 230,0 258,6 266,5 302,8 301,9 358,6 390,9 424,4 419,6 HF.2.4 Družbe n.p. n.p. n.p. 70,7 44,7 58,8 74,1 39,3 50,8 37,3 n.p. HF.2.5 Neprofitne inštitucije (NPISG) n.p. n.p. n.p. 0,5 0,5 0,7 0,9 1,0 1,1 1,4 n.p. Delež v BDP, v % * CELOTNI IZDATKI 8,3 8,6 8,6 8,6 8,3 8,4 8,3 7,8 8,4 9,3 9,2 HF.1 JAVNI IZDATKI 6,1 6,3 6,3 6,2 6,1 6,1 6,0 5,6 6,1 6,8 6,5 HF Državni proračun 0,2 0,2 0,4 0,3 0,3 0,3 0,4 0,3 0,4 0,6 0,3 HF Občinski proračuni 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 HF.1.2 Skladi socialne varnosti 5,7 5,9 5,9 5,8 5,7 5,7 5,5 5,2 5,6 6,1 6,1 HF.2 ZASEBNI IZDATKI 2,1 2,3 2,3 2,4 2,2 2,3 2,3 2,2 2,2 2,5 2,7 HF.2.2 Prostovoljna zdrav. zavarovanja 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,0 1,0 1,2 1,2 HF.2.3 Gospodinjstva 0,9 0,9 1,0 1,0 1,0 1,1 1,0 1,0 1,0 1,2 1,2 HF.2.4 Družbe 0,0 0,0 0,2 0,3 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 n.p. HF.2.5 Neprofitne inštitucije (NPISG) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 n.p. Struktura, v% * CELOTNI IZDATKI 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 HF.1 JAVNI IZDATKI 74,0 73,3 73,4 71,9 73,1 72,1 72,3 72,3 73,4 73,4 70,7 HF Državni proračun 2,6 2,7 4,1 4,0 4,1 3,7 4,3 4,2 4,9 6,2 2,8 HF Občinski proračuni 0,8 0,8 1,2 1,1 1,0 1,0 1,1 1,2 1,0 1,0 0,8 HF.1.2 Skladi socialne varnosti 69,3 68,6 68,1 66,8 68,0 67,4 66,9 66,8 67,5 66,2 67,1 HF.2 ZASEBNI IZDATKI 26,0 26,7 26,6 28,1 26,9 27,9 27,7 27,7 26,6 26,6 29,3 HF.2.2 Prostovoljna zdrav. zavarovanja 13,3 13,1 12,8 12,9 13,1 12,9 13,1 12,9 12,3 12,5 13,3 HF.2.3 Gospodinjstva 11,5 10,5 11,5 11,9 11,8 12,5 11,8 13,3 12,5 12,9 12,9 HF.2.4 Družbe n.p. n.p. n.p. 3,3 2,0 2,4 2,9 1,5 1,6 1,1 n.p. HF.2.5 Neprofitne inštitucije (NPISG) n.p. n.p. n.p. 0,02 0,02 0,03 0,04 0,04 0,04 0,04 n.p. Realne stopnje rasti**, v% * CELOTNI IZDATKI 6,7 4,4 2,8 1,1 4,9 4,1 0,6 11,2 2,2-0,1 HF.1 JAVNI IZDATKI 5,7 4,6 0,7 2,9 3,5 4,3 0,6 13,0 2,1-3,7 HF Državni proračun 8,3 58,5 1,2 3,2-3,9 20,1-1,3 28,4 30,6-55,2 HF Občinski proračuni 7,0 69,8-11,1-5,3 1,0 15,9 13,5-4,5-2,9-13,3 HF.1.2 Skladi socialne varnosti 5,5 3,7 0,9 3,0 4,0 3,3 0,5 12,4 0,2 1,3 HF.2 ZASEBNI IZDATKI 9,7 4,1 8,6-3,3 8,6 3,7 0,6 6,4 2,3 9,9 HF.2.2 Prostovoljna zdrav. zavarovanja 5,3 2,1 3,8 2,8 2,7 5,8-0,5 6,3 3,2 6,9 HF.2.3 Gospodinjstva -2,6 14,8 6,5-0,2 11,8-2,4 14,0 4,7 5,4-0,1 HF.2.4 Družbe n.p. n.p. 55,3-38,7 29,2 23,4-49,0 24,1-28,7 n.p. HF.2.5 Neprofitne inštitucije (NPISG) n.p. n.p. 12,2-1,7 25,4 29,6 3,1 9,0 21,1 n.p. Legenda: *Podatki za leto 2010 so prva ocena (ZZZS, 2011a), celotne tabele NZR za leto 2010 bo junija 2012 objavil SURS; **Za preračun izdatkov za zdravstvo v stalne cene je uporabljen implicitni deflator BDP (SURS, 2011a). Vir: OECD Health Data 2011, 2011 (za obdobje ); SURS, Izdatki in viri financiranja za zdravstvo, Slovenija, , 2011b; ZZZS, Poslovno poročilo za leto 2010, 2011a, str

74 5.3 Izdatki za zdravstvo po virih financiranja Financiranje zdravstvenega sistema lahko analiziramo v treh dimenzijah, ki jih definira dopolnjena metodologija SHA 2011 (OECD et al., 2011): po virih sredstev, ki se zbirajo v sistemu zdravstvenega varstva od gospodinjstev, zaposlenih, delodajalcev in države ter občin (klasifikacija ICHA FS); po virih financiranja iz katerih se neposredno pokriva izdatke za zdravstvene dobrine in storitve (državni proračun, občinski proračun, socialno zdravstveno zavarovanje, prostovoljno zdravstveno zavarovanje, gospodinjstva iz žepa, NPISG, družbe) (klasifikacija ICHA HF); po agentih financiranja (država, izvajalci socialnega zdravstvenega zavarovanja, izvajalci zasebnega zavarovanja, gospodinjstva) (predvidena nova klasifikacija ICHA FA). Doslej so se po metodologiji SHA 1.0 zbirali podatki po klasifikacijah virov sredstev (FS) in virov financiranja (HF), vendar je večina držav poročala zgolj o izdatkih za zdravstvo po virih financiranja (HF). Na podlagi slednjih v mednarodnih primerjavah ugotavljamo tudi obseg in strukturo javnih in zasebnih izdatkov za zdravstvo. Razmerje med javnimi in zasebnimi izdatki za zdravstvo nas zanima bodisi z vidika javnofinančne vzdržnosti zdravstvenega sistema bodisi zaradi finančne dostopnosti do zdravstvenih storitev in dobrin. Z obeh vidikov je pomembna tudi notranja struktura tako javnih kot zasebnih izdatkov. Šele podatki po metodologiji SHA so omogočili, da lahko primerjamo strukturo vseh virov financiranja različnih zdravstvenih sistemov in spremljamo trende v posameznih vrstah izdatkov. Pri tem je potrebno razumeti, da na finančno dostopnost do zdravstvenih storitev, ki se odraža v razmerju med javnimi in zasebnimi izdatki za zdravstvo ter še posebej v deležu neposrednih izdatkov iz žepa, ključno vpliva pokritost z zdravstvenimi zavarovanji (OECD, 2010b, str ): Obseg pokritosti populacije z osnovnim (obveznim) zdravstvenim zavarovanjem (angl. breath of basic insurance coverage): Študija institucionalnih značilnosti zdravstvenih sistemov (Paris et al., 2010) je pokazala, da je pokritost populacije za osnovno košarico zdravstvenih pravic v večini držav EU in OECD (z nekaj izjemami) skoraj popolna. Obseg osnovne košarice pravic (angl. scope of basic coverage): V splošnem so v vseh državah EU in OECD v osnovno košarico pravic vključene storitve akutne bolnišnične obravnave, obiski pri zdravniku splošne medicine, storitve specialistične ambulantne dejavnosti, osnovna diagnostika in laboratorijske preiskave. V večini držav pa niso vključene 68

75 ali pa so le delno vključene zobozdravstvene storitve, zobna protetika, korekcijska očala in fizioterapija. Obseg izdatkov za zdravstvene storitve in dobrine, ki je pokrit z različnimi zdravstvenimi zavarovanji (angl. depth of insurance coverage): Pri tem so pomembna vsa zdravstvena zavarovanja, ki prispevajo k zmanjšanju tveganja za neposredno plačilo iz žepa. Z vidika finančne dostopnosti je torej pomembna ne le pokritost populacije z osnovnim (obveznim) zdravstvenim zavarovanem, oziroma javnimi viri financiranja, temveč tudi delež populacije, ki je pokrit z različnimi oblikami zasebnih zdravstvenih zavarovanj ter delež celotnih izdatkov za zdravstvo, ki se financira iz teh zavarovanj (glej Sliko 10). Zasebna zdravstvena zavarovanja, ki so običajno prostovoljna 31, lahko pokrivajo doplačila za storitve in dobrine, ki so v osnovni košarici pravic (dopolnilna zavarovanja) ali storitve, ki niso v košarici pravic (dodatna zavarovanja), ali oboje, možna pa so tudi zavarovanja za nadstandardne storitve, ki so sicer v košarici pravic (vzporedno zavarovanje). OECD ugotavlja, da so le v 11 državah storitve, ki so vključene v osnovno košarico pravic, pokrite 100-odstotno iz javnih virov, v 14 državah OECD pa so zlasti za storitve ambulantne obravnave potrebna doplačila (v večini držav je pokritost z javnimi viri od 76 do 99-odstotna), v 4 državah je osnovna dejavnost pokrita manj kot 75-odstotno (v Sloveniji 85-odstotno). Zdravila s pozitivne liste so 100 % krita le v 4 državah OECD, sicer običajno med 76 do 99-odstotno, v nekaterih državah le od 51 do 75-odstotno (v Sloveniji 75-odstotno). Delež financiranja iz javnih virov je za korekcijska očala od 0 do 50-odstoten (v Sloveniji za odrasle 10-odstoten), za osnovne zobozdravstvene storitve in zobno protetiko od 0 do 75-odstoten. 32. Doplačila pri pretežnem delu storitev, ki sestavljajo široko definirano osnovno košarico pravic, imata poleg Slovenije še Francija in Belgija. Ker je tveganje za doplačila zelo visoko, je visok tudi delež populacije, ki ima sklenjeno dopolnilno zavarovanje (po podatkih OECD je v Sloveniji 74,2-odstoten, v Franciji 93,7-odstoten in Belgiji 76,4-odstoten (OECD, 2011a, str. 133). Zaradi visoke pokritosti pa so premije relativno nizke, zato ta zavarovanja pomembno prispevajo k solidarnosti med zdravimi in bolnimi ter mladimi in starimi v zbiranju zasebnih sredstev za zdravstvo. To pomeni, da je za večino populacije cena večine zdravstvenih storitev v celoti pokrita z zavarovanjem, deloma z obveznim in deloma s prostovoljnim. Tveganje za neposredna plačila je relativno majhno, zato je enakost v finančni dostopnosti do zdravstvenih storitev visoka, kljub sicer visokemu deležu celotnih zasebnih izdatkov za zdravstvo. Pokritost populacije z zasebnimi prostovoljnimi zavarovanji je bila v letu 2009 v 10 državah OECD višja od 50 % (OECD, 2011a, str. 133), relativno zelo visoka je še v Izraelu (dodatno zavarovanje ima 80,7 % populacije), Kanadi (dodatno zavarovanje: 68 %), Luksemburgu (dopolnilno: 55,8 %) ter na Nizozemskem (90 %). Na Nizozemskem so leta 2006 uvedli obvezno dodatno zasebno 31 Zasebno zavarovanje je v večini držav prostovoljno, lahko pa je tudi obvezno (Nizozemska). 32 V Sloveniji določa delež cene, ki se krije iz obveznega zdravstvenega zavarovanja 23. člen ZZVZZ (Uradni list RS št. 9/92 s spremembami). 69

76 Delež izdatkov za zasebna zdravstvena zavarovanja v celotnih izdatkih za zdravstvo, v % zavarovanje. To zavarovanje se čeprav ga izvajajo zasebne zavarovalnice zaradi obvezne vključitve v zavarovanje, načina regulacije ter visoke solidarnosti v zbiranju zasebnih virov med zdravimi in bolnimi ter mladimi in starimi šteje za socialno zdravstveno zavarovanje in med javne izdatke za zdravstvo (OECD et al., 2011, str ; OECD, 2010a, str. 112). Glede visoke pokritosti z zavarovanji za doplačila (dopolnilnimi zavarovanji; angl. complementary), pa nekatere študije opozarjajo (EC & EPC, 2010, str. 111), da morajo biti doplačila ne le inštrument dodatnega vira financiranja, temveč tudi način, s katerim se omejuje prekomerna raba zdravstvenih storitev in zdravil, zato lahko zasebna zavarovanja za doplačila zmanjšujejo zavedanje posameznika o stroških zdravstvenih storitev, kar lahko vodi v neučinkovitost oziroma prekomerno koriščenje zdravstvenih storitev. Slednje je razlog, da so nekatere države (Francija, Nemčija) v zadnjih letih uvedle obveznost doplačila iz žepa (brez možnosti zavarovanja) za vsak obisk pri zdravniku in za vsako izdano zdravilo (Sraka, 2010). V državah, kjer je pokritje z zasebnimi zdravstvenimi zavarovanji znatno nižje (glej Sliko 10) so zaradi manjše pokritosti premije relativno visoke. V tem primeru lahko zasebna zavarovanja tudi zmanjšujejo enakost v finančni dostopnosti do zdravstvenih storitev (Paris et al., 2010, str. 25), ker si jih lahko plačujejo zgolj tisti z višjimi dohodki (EC & EPC, 2010, str. 111). Čeprav se v zadnjih letih povečuje, je v povprečju obseg zasebnih zdravstvenih zavarovanj v večini držav še vedno majhen. Slednje se pokaže tudi na povprečnem deležu izdatkov iz naslova zasebnih zdravstvenih zavarovanj v celotnih izdatkih zdravstvo, ki dosega v OECD v povprečju le 6,8 % oziroma v EU 4,4 % (glej Sliko 13 v poglavju ). Slika 10: Zasebna zdravstvena zavarovanja, pokritost populacije in delež v celotnih izdatkih za zdravstvo, US CHL 15 CA FR Si 10 DE AS ES CH ISR 5 PR LU NL* NZ AT BE DK Delež populacije, ki je pokrita z zasebnim zdravstvenim zavarovanjem, v % Legenda: *Zasebno zdravstveno zavarovanje je na Nizozemskem obvezno, v drugih državah je prostovoljno. Vir: Povzeto po OECD, Health at a glance 2011, 2011, str

77 Vsi našteti elementi vplivajo na obseg zasebnih izdatkov ter obseg neposrednih plačil iz žepa in s tem na finančno dostopnost do zdravstvenih dobrin in storitev. Poleg navedenega pa je delež zasebnih izdatkov odvisen tudi od razvitosti zasebnega izvajanja zdravstvene dejavnosti in od razširjenosti nelegalnih plačil zdravstvenemu osebju (predvsem v nekaterih vzhodnoevropskih državah). V nadaljevanju analiziram strukturo izdatkov za zdravstvo po virih financiranja najprej na agregatni ravni ter v nadaljevanju še po posameznih namenih zdravstvenega varstva Struktura celotnih izdatkov za zdravstvo po virih financiranja V strukturi celotnih izdatkov za zdravstvo so po končnih podatkih NZR za leto 2009 znašali v Sloveniji javni izdatki 73,4 % (EU27: 74,5 %) in zasebni izdatki 26,6 % (EU27: 25,5 %). Podrobnejša struktura izdatkov za zdravstvo po virih financiranja je prikazana na Sliki 11. Slika 11: Struktura celotnih izdatkov za zdravstvo po virih financiranja v Sloveniji, 2009 Prostovoljna zdravstvena zavarovanja (HF.2.2); 12,5 Skladi socialne varnosti (HF.1.2); 66,2 Neposredni izdatki gospodinjstev (HF.2.3); 12,9 Družbe (HF.2.5); 1,1 Državni proračun (HF.1.1.1); 6,2 Občinski proračuni (HF.1.1.3); 1,0 Legenda: V strukturi je še 0,04 % izdatkov neprofitnih inštitucij (NPISG). Vir: SURS, Izdatki in viri financiranja za zdravstvo, Slovenija, , 2011b. V obdobju so se v strukturi povečali zasebni izdatki (glej Tabelo 9), in sicer predvsem neposredni izdatki gospodinjstev. Slednje kaže na dejstvo, da si tudi v Sloveniji dostopnost do zdravstvenih storitev vse bolj povečujemo z izdatki iz žepa. Po prvi oceni NZR za leto 2010 (ZZZS, 2011a) se je delež zasebnih izdatkov še povišal (na 29,3 %) 33, vendar so po tej oceni porasli predvsem izdatki iz prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj, katerih delež se je povečal zaradi prenosa dela stroškov z obveznega zdravstvenega zavarovanja na dopolnilna zdravstvena zavarovanja. 33 Podatki za leto 2010 so prva predhodna ocena (ZZZS, 2011a), ki bo revidirana ob redni objavi NZR za Slovenijo za leto SURS objavi podatke iz NZR vsako leto sredi junija s časovnim zamikom t-2, uradni podatki iz NZR za leto 2010 bodo torej objavljeni junija 2012, hkrati je vsako leto revidirana tudi celotna časovna serija NZR. 71

78 Javni izdatki Javni izdatki za zdravstvo (HF.1) v Sloveniji pokrivajo blizu tri četrtine celotnih izdatkov za zdravstvo. V strukturi javnih izdatkov so po podatkih za leto 2009 predstavljala sredstva skladov socialne varnosti kar 90,2 % (od tega sredstva iz obveznega zdravstvenega zavarovanja 87,1 % in obveznega pokojninskega zavarovanja 3,1 %), sredstva državnega proračuna 8,5 % ter preostalih 1,3 % sredstva občinskih proračunov. 34 Trende v rasti agregata javnih izdatkov za zdravstvo v obdobju sem opisala pri analizi kazalnika izdatkov za zdravstvo v BDP. V strukturi javnih izdatkov pa so se od leta 2000 dalje povečevali izdatki državnega proračuna, in sicer od 3,6 % v letu 2000 na 8,5 % v letu Sredstva državnega proračuna so v Sloveniji namenjena predvsem financiranju investicij v javne zdravstvene zavode na sekundarni in terciarni ravni ter nekaterim programom s področja javnega zdravja in preventive. V letu 2010 so po prvi oceni izdatki za investicije iz državnega proračuna zaradi varčevalnih ukrepov v javnih financah upadli skoraj za polovico (za 42 %), tako da je v letu 2010 delež izdatkov državnega proračuna upadel na komaj 4,0 % javnih izdatkov (oziroma na le 2,8 % celotnih izdatkov za zdravstvo). Delež občinskih virov se vsa leta giblje okoli 1,5 % javnih izdatkov oziroma okoli 1,0 % celotnih zdatkov za zdravstvo. Iz občinskih virov se financiranjo predvsem investicije na primarni ravni in nekatere higiensko-epidemiološke in socialnomedicinske dejavnosti. Mednarodna primerjava strukture javnih izdatkov nam odraža predvsem razlike v sistemih javnega financiranja zdravstva (glej Sliko 12). Sistem v katerem se osnovne zdravstvene pravice krijejo neposredno iz proračunskih, torej davčnih virov (Beveridgeov model nacionalne zdravstvene službe), imajo Združeno kraljestvo, Irska, Islandija, Norveška, Švedska, Danska, Finska, Italija, Španija, Portugalska, Grčija in Ciper; v drugih evropskih državah se zdravstvene pravice krijejo pretežno (več kot 50 %) iz obveznega socialnega zdravstvenega zavarovanja (Bismarckov model socialnega zdravstvenega zavarovanja; glej opombo 10), ki pa se običajno dopolnjuje tudi z davčnimi oziroma proračunskimi viri (Paris et al., 2010, str. 8). Slovenija med državami z Bismarckovim modelom socialnega zdravstvenega zavarovanja izstopa po nizkem deležu proračunskih virov (v letu ,5 % javnih izdatkov oziroma 6,2 % celotnih izdatkov za zdravstvo). Večina držav s podobnim tipom socialnega zdravstvenega zavarovanja namreč v večji meri kot Slovenija dopolnjuje javno financiranje zdravstva tudi z davčnimi viri oziroma proračunskimi sredstvi države ali lokalnih oblasti (Nemčija, Avstrija, 34 Po metodologiji SHA se k javnim izdatkom za zdravstvo ne prišteva izdatkov za denarna nadomestila za bolezen ter pogrebnin in posmrtnin, ki se sicer v Sloveniji izplačujejo iz obveznega zdravstvenega zavrovanja. Po drugi strani pa so k izdatkom skladov socialne varnosti prišteti tudi denarni dodatki za pomoč in postrežbo, ki se izplačujejo iz obveznega pokojninskega zavarovanja (glej poglavje 3.4.1). 72

79 Luksemburg, Belgija, Estonija). Iz proračunskih virov se sicer podobno kot pri nas največkrat krijejo investicije, preventiva, izobraževanje v zdravstvu ter raziskave in razvoj, pogosto pa tudi urgentna služba. Največkrat proračuni, podobno kot v Sloveniji, pokrivajo tudi prispevke za obvezno zdravstveno zavarovanje za brezposelne, socialno ogrožene ali določene bolj ogrožene skupine prebivastva (zapornike, azilante, begunce). Proračun v nekaterih državah, podobno kot v Sloveniji, pokriva tudi doplačila k osnovni košarici pravic, kadar niso socialno ogroženi že avtomatično opravičeni doplačil. V Sloveniji se iz proračuna krije obvezno zdravstveno zavarovanje za zgoraj navedene ogrožene skupine prebivalstva, socialno ogroženi pa so od leta 2008 upravičeni tudi do plačila premije za dopolnilno zdravstveno zavarovanje. V obeh primerih gre za transfer iz državnega proračuna v blagajno ZZZS, zato so ta sredstva v NZR zajeta kot izdatek ZZZS in ne kot izdatek državnega proračuna za zdravstvo (razvidna pa so iz tabele FSXHF, ki omogoča analizo primarnih virov sredstev za zdravstvo). Slika 12: Delež javnih izdatkov za zdravstvo v celotnih izdatkih in njihova struktura, 2009 Delež v celotnih izdatkih za zdravstvo, v % ,1 Zdr. kraljestvo 84,1 Norveška 84,0 Luksemburg 84,0 Češka 82,1 Nizozemska* Državni in lokalni proračuni 82,0 81,5 80,2 77,9 77,9 76,9 76,9 Romunija* Švedska Danska Francija Italija Avstrija* Nemčija 76,8 EU Skladi socialnega zavarovanja 75,3 75,1 75,0 74,7 73,6 73,4 72,6 Estonija Belgija Irska Finska Španija Slovenija Litva* 72,2 Poljska 71,5 Portugalska* 69,7 Madžarska 65,7 Slovaška 60,7 Latvija* 60,3 Grčija** 58,2 Bolgarija* 42,1 Ciper* Legenda: *Leto 2008; **leto Vir: OECD Health Data 2011, 2011; OECD, Health at a glance: Europe 2010, 2010, str Zasebni izdatki Delež zasebnih izdatkov za zdravstvo (HF.2) v celotnih izdatkih je v letu 2009 znašal 26,6 % (2,5 % BDP). V strukturi zasebnih izdatkov je bil delež prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj 46,9 %, neposrednih izdatkov gospodinjstev 48,7 % ter izdatkov družb 4,3 % in neprofitnih inštitucij 0,2 %. 73

80 V obdobju se je v strukturi najbolj povečal delež izdatkov iz žepa (od 44,1 v letu 2000 na 48,7 v letu 2009). Delež izdatkov iz prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj je od leta postopoma upadal, v letih 2009 in 2010 pa se je vrnil na raven iz leta 2000 (glej Tabelo 9), kar je bilo, kot že navedeno, povezano predvsem z ukrepi za zagotovitev vzdržnega financiranja obveznega zdravstvenega zavarovanja, s katerim se je povečal delež cene nekaterih zdravstvenih storitev, ki se pokriva v breme dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj. Po mednarodni primerjavi je v Sloveniji delež zasebnih izdatkov za zdravstvo nekoliko višji od povprečja EU27 (25,5 %). Nasprotno kot v Sloveniji pa je v večini držav EU v obdobju delež zasebnih izdatkov v celotnih izdatkih upadal, povprečje pa se je za EU27 znižalo od 27,1 % v letu 2000 na 25,5 % v letu V glavnem so zasebni izdatki naraščali hitreje kot javni le še v nekaterih novih članicah EU, kar pa je bilo deloma povezano tudi z modernizacijo prej zgolj javnih zdravstvenih sistemov in večanjem števila ter ponudbe zasebnih izvajalcev. Slika 13: Delež zasebnih izdatkov za zdravstvo v celotnih izdatkih in njihova struktura, 2009 Delež zasebnih izdatkov za zdravstvo, v % ,3 12,3 ZDA 51,7 47,8 Mehika 40,3 30,5 Švica 38,5 28,8 Izrael 34,3 25,6 Slovaška 32,0 18,2 Avstralija 30,3 23,7 Madžarska 29,4 14,6 Kanada 28,2 19,7 OECD 27,6 22,2 Poljska 26,6 12,9 Slovenija 26,4 20,1 Španija 25,5 17,6 EU27 25,3 19,0 Finska 25,0 12,3 Irska 24,9 20,0 Belgija 23,1 13,1 Nemčija 22,1 19,7 Italija Družbe Nepridobitne inštitucije (NPISG) Neposredni izdatki gospodinjstev Prostovoljna zdravstvena zavarovanja 22,1 20,8 19,5 18,5 18,0 16,0 16,0 15,9 15,3 7,3 20,3 13,4 16,7 16,6 14,4 11,6 15,1 10,5 Francija Estonija N. Zelandija Švedska Islandija Češka Luksemburg Norveška Zdr. kraljestvo Vir: OECD Health Data 2011, Kot kazalnik finančne dostopnosti do zdravstvenih storitev pa se v zadnjem času v mednarodnih primerjavah uporablja predvsem kazalnik deleža neposrednih izdatkov gospodinjstev iz žepa (relativno glede na celotne izdatke, glede na BDP ali glede na celotno potrošnjo gospodinjstev). Prav neposredni izdatki iz žepa so namreč tisti, ki lahko pomenijo za revnejša gospodinjstva tolikšno finančno breme, da ga ne zmorejo in zato odlagajo z zdravljenjem. Tudi neenakosti v zdravju so praviloma večje v državah z večjimi neposrednimi izdatki iz žepa (Buzeti et al., 2011, str. 63). V povprečju predstavljajo v državah EU27 izdatki iz žepa skoraj tri četrtine zasebnih 35 Aritmetično povprečje po lastnem izračunu. Vir podatkov: Eurostat in OECD Health data Za Bolgarijo, Ciper, Latvijo, Portugalsko je v povprečju upoštevan podatek za zadnje razpoložljivo leto

81 Švica Grčija** Mehika Belgija Portugalska** Izrael Slovaška Švedska Španija Madžarska Norveška** Finska Islandija OECD Danska Italija ZDA Avstrija* Kanada Avstralija* Estonija Luksemburg Poljska Irska Nemčija Češka Nova Zelandija Japonska* Slovenija Zdr. kraljestvo Francija Nizozemska Turčija* Delež v celotni potrošnji gospodinjstev, v % 1,6 1,6 1,5 1,5 2,5 2,4 2,4 2,4 2,4 2,2 3,5 3,4 3,4 3,4 3,3 3,3 3,2 3,1 3,1 3,1 3,0 2,9 2,9 2,8 2,8 2,7 4,2 4,2 4,1 3,9 4,7 5,4 6,2 izdatkov (oziroma 17,1 % celotnih izdatkov za zdravstvo), v Sloveniji pa je delež izdatkov iz žepa kljub precejšnjemu porastu v zadnjih letih še vedno relativno nizek (12,9 % celotnih izdatkov za zdravstvo). V letu 2009 je povprečni izdatek iz žepa na prebivalca znašal v Sloveniji 210 EUR oziroma 249 EUR PKM (v EU v povprečju 378 EUR PKM). Izdatki iz naslova prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj pa so v povprečju v državah EU relativno nizki (le od 4 do 5 % celotnih izdatkov za zdravstvo), pomembnejši delež predstavljajo namreč le v nekaj državah, kjer so se razvili kot poseben tip zavarovanja, bodisi določenih skupin (Nemčija) bodisi na primer v Franciji in Sloveniji kot zavarovanje za doplačila k storitvam, ki se sicer krijejo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Kot kazalnik finančne dostopnosti do zdravstvenih storitev, ki odraža agregatni vpliv izdatkov iz žepa na gospodinjstva, se v mednarodnih primerjavah uporablja tudi razmerje izdatkov za zdravstvo iz žepa v končni potrošnji gospodinjstev (OECD, 2011a, str. 25). V Sloveniji je v letu 2009 ta kazalnik znašal 2,2 % (2,0 % v letu 2008), kar je v primerjavi s povprečjem OECD (3,2 %) zelo nizko. Slovenija se torej tudi po tem kazalniku še vedno uvršča med države, kjer izdatki iz žepa najmanj bremenijo gospodinjstva, nižji delež kot pri nas pa imajo le še nekatere druge države, kjer je visoka pokritost populacije z zasebnim zdravstvenim zavarovanjem (Nizozemska, Francija) (glej tudi Sliko 10). Slika 14: Delež neposrednih izdatkov gospodinjstev za zdravstvo (izdatkov iz žepa) v končni potrošnji gospodinjstev, Legenda: *Leto 2008: Avstrija, Avstralija, Japonska Turčija; **leto Vir: OECD Health Data 2011,

82 5.3.2 Struktura virov financiranja po posameznih namenih zdravstvenega varstva Agregatno razmerje med javnimi in zasebnimi izdatki za zdravstvo je v veliki meri odvisno od tega, iz katerih virov financiranja se pokrivajo izdatki za posamezne zdravstvene storitve in zdravila. Prav te strukture financiranja pa se po državah še bistveno bolj razlikujejo kot razmerje med celotnimi javnimi in zasebnimi izdatki za zdravstvo. Analizo nam omogoča križna tabela izdatkov za zdravstvo po namenih in virih financiranja zdravstvenega varstva (HCXHF; glej Prilogo 2). V strukturi izdatkov za posamezne zdravstvene dobrine in storitve je delež zasebnih izdatkov v veliki meri odvisen od obsega osnovne košarice pravic in od deleža cene posameznih vrst zdravstvenih storitev, ki se pokriva iz javnih virov. Kot sem opisala v uvodnem delu tega poglavja, navaja OECD študija institucionalnih značilnosti zdravstvenih sistemov (Paris et al., 2010, str ) deleže cen nekaterih storitev ali dejavnosti, ki se krijejo iz javnih virov (glej 5.3.). V Sloveniji okvirno določa deleže cen, ki se za posamezne vrste zdravstvenih storitev ali dejavnosti krijejo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja 23. člen ZZVZZ. Vendar so to zgolj uradno določeni deleži doplačil, ki ne odražajo dejanskega obsega zasebnih izdatkov, ki se v državi porabi za določene namene in se pokaže v podatkih NZR. Po eni strani je namreč v nekaterih državah delež zasebnih izdatkov lahko tudi nižji od uradnih doplačil, ker so večje skupine populacije opravičene doplačil 36. Po drugi strani so v nekaterih vzhodno evropskih državah kljub 100-odstotnemu kritju osnovne košarice pravic še vedno znatni zasebni izdatki, ker so razširjena nelegalna plačila zdravstvenemu osebju, ki se po metodologiji SHA prav tako štejejo k izdatkom za zdravstvo. V nekaterih dejavnostih pa je delež zasebnih izdatkov lahko visok tudi zaradi večje ponudbe zasebnikov. Podatki NZR nam omogočajo, da po posameznih namenih analiziramo, kolikšen je obseg celotnih zasebnih izdatkov in tudi kolikšen je delež neposrednih izdatkov iz žepa. Če najprej pogledamo ločeno zgolj razmerje virov financiranja za vse zdravstvene storitve skupaj (HC.1 do HC.4) in za zdravila (HC.5), lahko za Slovenijo ugotovimo, da je visok delež zasebnih izdatkov v celotnih izdatkih za zdravstvo povezan predvsem z visokim deležem zasebnih izdatkov v strukturi pokrivanja celotnih izdatkov za zdravila (glej Sliko 15), v strukturi izdatkov za zdravstvene storitve pa je delež skupnih zasebnih virov le nekoliko nad povprečjem držav EU (glej Sliko 16). Kot sem že poudarila, pa je z vidika enakosti v dostopu do zdravstvenih storitev in zdravil pomemben zlasti podatek o deležu neposrednih plačil iz žepa. 36 Vse države na nek način uredijo varstvo bolj ogroženih skupin prebivalstva ali tudi celotne populacije pred previsokimi doplačili ali neposrednimi plačili iz žepa. Bodisi je določena zgornja meja neposrednih plačil ali pa država na določen način pokrije socialno ogrožene skupine prebivalstva. Študija institucionalnih značilnosti (Paris et al., 2010, str. 23) ugotavlja, da se giblje delež populacije, ki je opravičen doplačil, v državah OECD med 11 % v Avstriji in kar 62 % v Združenem kraljestvu. 76

83 Luksemburg** Nemčija Nizozemska Japonska** N. Zelandija Švica Češka Španija Avstrija** Belgija Francija Slovaška Madžarska OECD Švedska Islandija Danska EU (22)* Slovenija Portugalska** Avstralija** Finska Estonija Poljska Litva Kanada** Romunija Latvija** Ciper** Bolgarija** Delež v celotnih izdatkih za zdravila, v % 19,3 22,1 24,6 30,5 29,9 28,0 17,4 35,4 35,4 34,8 38,4 40,5 37,2 27,3 44,0 45,1 43,2 43,4 44,8 45,6 35,3 49,8 52,5 57,1 60,3 62,3 66,4 65,3 71,8 82,5 Tabela 10: Delež zasebnih izdatkov in izdatkov iz žepa v strukturi tekočih izdatkov za posamezne namene zdravstvenega varstva, Slovenija in povprečje za EU in OECD, 2009 Šifra ICHA Zasebni izdatki, v % Izdatki iz žepa, v % Slovenija EU* OECD** Slovenija EU* OECD** HC.1-HC.7 Tekoči izdatki 28,4 28,3 29,1 13,8 23,1 22,2 HC.1-HC.4 Zdravstvene storitve *** n.p. n.p. HC.1.1 Bolnišnične obravnave ,5 5 6 HC Osnovne zdravstvene storitve n.p. HC Osnovne zobozdravstvene storitve n.p. 54 HC Spec. ambulantne obravnave n.p. 17 n.p. n.p. HC.5 Zdravila in MTP n.p. HC.6 Preventiva in javno zdravje 26 n.p. n.p. 0 n.p. n.p. HC.7 Upravljanje sistema zdrav. varstva in zdrav. zavarovanja Legenda: *V povprečje EU je zajeto od držav, odvisno od razpoložljivosti podatkov; **v povprečje OECD je zajeto 28 držav; n.p. ni podatkov ali so razpoložljivi le za nekaj držav. ***K zdravstvenim storitvam so zajeti izdatki za vse kurativne obravnave (bolnišnične, dnevne, ambulante), rehabilitacijo, dolgotrajno zdravstveno oskrbo in pomožne zdravstvene storitve (diagnostika), to so kategorije HC.1-HC.4. Vir: OECD Health Data 2011, 2011; Eurostat Statistics, Population and Social Conditions Health, 2011; SURS, Izdatki in viri financiranja za zdravstvo, Slovenija, , 2011b. Slika 15: Delež izdatkov iz žepa in drugih zasebnih izdatkov v celotnih izdatkih za zdravila, Drugi zasebni izdatki (prostovoljna zavarovanja, družbe, NPISG) Izdatki iz žepa Zasebni izdatki (celotni) Legenda: *Povprečje EU je za 22 držav za katere so razpoložljivi podatki; **leto Vir: OECD Health Data 2011, 2011; Eurostat Statistics, Population and Social Conditions Health, V strukturi izdatkov za zdravila in medicinsko-tehnične pripomočke (v nadaljevanju uporabljam»zdravila in MTP«ali»zdravila«) je delež zasebnih izdatkov v Sloveniji v letu 2009 znašal 49 % 77

84 Delež v tekočih izdatkih za zdravstvene storitve, v % Češka Estonija Švedska Danska Islandija Norveška Nizozemska Japonska** Italija Francija Poljska N. Zelandija Luksemburg** EU (18)* Avstrija** Finska Slovenija Madžarska Nemčija OECD Kanada** Portugalska** Slovaška Španija Belgija Avstralija** Švica Koreja ZDA Mehika kar je bilo enako povprečju 22-ih držav EU za katere razpolagamo s podatki, vendar je znašal delež, ki se pokriva iz prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj, kar 22 %, delež neposrednih izdatkov iz žepa pa (le) 27 %. Relativno nizek delež izdatkov iz žepa potrjuje, da je naša dostopnost do zdravil v primerjavi z drugimi državami EU in OECD zelo visoka. Slednje je lahko problematično z vidika prekomerne rabe zdravil in s tem tudi učinkovitosti porabe celotnih izdatkov za zdravstvo. Slika 16: Delež zasebnih izdatkov v celotnih izdatkih za zdravstvene storitve, Legenda: *Povprečje EU je za 22 držav za katere so razpoložljivi podatki; **leto Vir: OECD Health Data 2011, 2011; Eurostat Statistics, Population and Social Conditions Health. Zdravstvene storitve (HC.1 do HC.4) se v Sloveniji v povprečju 20-odstotno pokrivajo iz zasebnih izdatkov, kar je le malenkost več kot znaša povprečje 18-ih držav EU (17 %) oziroma manj od povprečja OECD (22 %). Višje deleže zasebnih izdatkov imajo predvsem države, ki imajo poleg javnega sistema bolj razvito tudi zasebno izvajanje zdravstvenih dejavnosti. Še podrobnejša analiza financiranja zdravstvenih storitev pokaže (glej Tabelo 10), da je v Sloveniji glede na povprečje držav EU za katere imamo podatek relativno visok delež zasebnih izdatkov za specialistične ambulantne obravnave, nižji od povprečja pa je za osnovne zdravstvene storitve in osnovne zobozdravstvene storitve. Na splošno se v državah EU povečuje delež zasebnih izdatkov za ambulantne storitve, najbolj v zobozdravstvu, kjer v povprečju pokrivajo že več kot dve tretjini izdatkov (OECD, 2010a, str. 112). Če pogledamo še zgolj deleže izdatkov iz žepa, pa je v Sloveniji njihov delež za bolnišnične obravnave v primerjavi z drugimi državami zelo nizek, prav tako za osnovne zdravstvene storitve (več o tem v poglavju 5.4.3). 78

85 5.4 Izdatki za zdravstvo po namenih in po vrstah zdravstvenih obravnav Po metodologiji SHA določa meje zdravstvene potrošnje funkcionalna klasifikacija ali klasifikacija namenov zdravstvenega varstva (HC) (glej poglavje 3.4.2). Evidentiranje izdatkov za zdravstvo po tej klasifikaciji je odločilnega pomena za mednarodno primerljivost izdatkov za zdravstvo; zagotavlja namreč, da so podatki neodvisni od institucionalnih značilnosti sistema (tako se na primer k specialističnim ambulantnim obravnavam zajame tovrstne storitve, ki jih opravijo v okviru bolnišnice, zdravstvenega doma ali pri zasebniku). OECD (2010d, str. 3) ugotavlja, da je razlog za razlike med državami v strukturi izdatkov za zdravstvo po namenu lahko v: razlikah v obsegu opravljenih storitev (merjeno na primer s številom obiskov pri zdravniku, zasedenostjo akutnih bolniških postelj, številom odpustov iz bolnice ali številom diagnostičnih ali kirurških posegov); razlikah v intenzivnosti opravljanja storitev (daljša povprečna ležalna doba v bolnišnic, večje število zdravstvenega osebja na prebivalca/na bolniško posteljo); razlikah v cenah za opravljeno storitev (relativno višje plače zdravstvenega osebja, relativno višje cene zdravil, diagnostičnih postopkov). OECD je pripravil že navedeno študijo (2010d, str. 3), v kateri ugotavlja, kako so medsebojno povezani razpoložljivi kazalniki o obsegu opravljenih storitev in cen nekaterih zdravstvenih storitev, kar naj bi pripomoglo k ustrezni interpretaciji finančnih kazalnikov (glej Tabelo 8 v poglavju 4.1). Navedeno študijo in predloge OECD sem deloma poskušala upoštevati v predstavljeni analizi v nadaljevanju. V okviru mednarodne klasifikacije namenov zdravstvenega varstva (HC); (glej Prilogo 2, Tabela 1) lahko spremljamo izdatke na dva načina: po namenih: kurativna nega (HC.1), rehabilitacija (HC.2), dolgotrajna oskrba (HC.3), pomožne zdravstvene storitve (HC.4); po vrstah zdravstvenih obravnav: bolnišnična obravnava (HC HC.2.1), ambulantna obravnava (HC HC.2.2), dnevna obravnava (HC HC.2.3) in zdravljenje na domu (HC.1.4). Agregati, ki nas zanimajo so tudi: tekoči izdatki za zdravstvo (HC.1 HC.7) in investicije (HC.R.1); izdatki za zdravstvene storitve (HC.1 HC.4); izdatki za kolektivne zdravstvene storitve (preventiva HC.6 in administracija HC.7). 79

86 5.4.1 Struktura izdatkov za zdravstvo po namenih V Sloveniji je v letu 2009 predstavljal v strukturi celotnih izdatkov za zdravstvo delež tekočih izdatkov 93,7 % (8,7 % BDP) in delež investicij 6,3 % (0,6 % BDP). Večina investicijskih izdatkov je iz javnih virov (96 %). Če analiziramo obdobje , je delež izdatkov za investicije v posameznih letih zelo nihal (med 4,5 % in 6,5 %). Prav precejšnje letne spremembe v investicijskih izdatkih so glavni razlog, da se struktura izdatkov po namenih običajno analizira glede na tekoče izdatke za zdravstvo. Kot sem že poudarila v metodološkem poglavju, pa se v mednarodnih primerjavah tudi sicer kot osrednji kazalnik izdatkov za zdravstvo uveljavljajo tekoči izdatki za zdravstvo. Tekoči izdatki so v letu 2009 v povprečju v državah OECD predstavljali 96,2 % celotnih izdatkov, investicijski pa v povprečju 4,2 %. Slika 17: Struktura tekočih izdatkov za zdravstvo po namenih, 2009 Kolektivne zdravstvene storitve (preventiva in upravljanje sistema) Dolgotrajna zdravstvena oskrba Bolnišnične in dnevne obravnave Zdravila in MTP Ambulantne obravnave in pomožne zdravstvene storitve V % Izrael*** Švedska Portugalska** 19 ZDA Japonska** Češka Poljska Luksemburg** Estonija Španija 36 Avstrija OECD Finska N. Zelandija Švica EU (18)* Islandija Danska Slovenija Francija Nemčija Norveška Koreja Belgija 21 Slovaška 35 Nizozemska 20 Kanada 26 Madžarska Legenda: *Povprečje EU(18) je za 18 držav za katere so razpoložljivi podatki; **leto 2008; ***leto (Države so rangirane po deležu vsote izdatkov za bolnišnične in dnevne obravnave ter ambulante obravnave in diagnostiko (kar je enako celotnim izdatkom kurativno zdravljenje in rehabilitacijo ter diagnostiko (HC.1 + HC.2 + HC.4)) Vir: OECD Health Data 2011, 2011 (prirejeno po Health at a glance 2011, 2011, str. 153). Struktura tekočih izdatkov po namenih za Slovenijo pokaže (glej Sliko 17): Po deležu izdatkov za kurativne obravnave (skupaj bolnišnične in ambulantne obravnave: 59 %) nekoliko zaostajamo za povprečjem držav EU (61 %) ter še bolj za povprečjem OECD (63 %). V večini držav OECD in EU je delež izdatkov za ambulantne obravnave višji od deleža izdatkov za bolnišnične obravnave, medtem ko je v Sloveniji razmerje obratno (glej poglavje 5.4.3). 80

87 Delež izdatkov za dolgotrajno zdravstveno oskrbo je v Sloveniji podpovprečen (SI: 9 %; OECD in EU: 12 %) (glej poglavje 5.4.7). Delež izdatkov za zdravila je nad povprečjem (SI: 24 %; EU: 21 %; OECD: 19 %) (glej poglavje 5.4.5). Delež izdatkov za kolektivne zdravstvene storitve preventivo in upravljanje sistema je nad povprečjem (SI: 8 %; EU: 6 %; OECD: 7 %) (glej poglavje in 5.4.6). Na splošno namenijo bolj razvite države več za kurativne zdravstvene storitve (skupaj bolnišnične, dnevne in ambulantne obravnave) in dolgotrajno oskrbo, v manj razvitih državah pa je višji delež porabe za zdravila. Slednje je v največji meri povezano z relativno nižjo ceno dela v manj razvitih članicah EU, medtem ko so cene zdravil na podobni ravni kot v bolj razvitih državah. Med razvitimi državami pa so razlike največje v deležu izdatkov za dolgotrajno zdravstveno oskrbo, ki je višji v državah z bolj razvitimi sistemi oskrbe starih, tako na primer na Norveškem, Danskem in Nizozemskem namenijo za dolgotrajno zdravstveno oskrbo že skoraj četrtino izdatkov za zdravstvo (OECD, 2011a, str. 152). Če za Slovenijo analiziram spremembe v strukturi tekočih izdatkov po namenih od leta 2003 do 2009, jih lahko ocenim kot relativno ugodne (glej Tabelo 11). Tako se je v povezavi z ukrepi za zniževanje cen zdravil znižal delež izdatkov za zdravila Poleg tega je upadal tudi delež izdatkov za upravljanje sistema zdravstvenega varstva in zdravstvenih zavarovanj. Povečali pa so se deleži izdatkov za storitve kurativnega zdravljenja in rehabilitacije, dolgotrajne zdravstvene oskrbe, pomožnih zdravstvenih storitev in preventive. Tabela 11: Struktura tekočih izdatkov za zdravstvo po namenih, Slovenija, 2003 in 2009 Celotni izdatki Javni izdatki Zasebni izdatki Prostovoljna Neposredni zavarovanja izdatki iz žepa Tekoči izdatki za zdravstvo 100,0 100, Kurativno zdravljenje in rehabilitacija (HC.1+HC.2) 56,2 56,5 60,5 62,1 45,2 42,1 37,3 38,1 56,3 48,8 Bolnišnične obravnave 29,0 29,6 36,2 36,5 9,9 11,9 15,7 18,9 4,0 5,8 Dnevne obravnave 2,2 2,5 2,9 3,3 0,6 0,5 1,1 1,0 0,0 0,0 Ambulantne obravnave 25,0 24,4 21,4 22,3 34,7 29,7 20,5 18,2 52,3 43,0 Dolgotrajna zdravstvena oskrba (HC.3) 7,7 8,7 10,0 11,2 1,6 2,3 0,2 0,7 3,2 4,0 Pomožne zdravstvene storitve (diagnostika) (HC.4) 2,7 3,0 2,6 3,1 2,7 2,8 5,1 5,5 0,3 0,4 Zdravila in MTP (HC.5) 24,9 23,7 19,1 16,7 40,2 41,5 42,6 38,9 40,2 46,8 Preventiva in javno zdravje (HC.6) 3,7 3,8 3,9 3,9 3,2 3,5 0,3 0,3 0,0 0,0 Upravljanje sistema zdrav. varstva in zdrav. zavarovanja 4,8 4,3 3,9 2,9 7,2 7,8 14,3 16,5 0,0 0,0 Legenda: Bolnišnične obravnave (HC.1.1+HC.2.1); Dnevne obravnave (HC.1.2+HC.2.2); Ambulantne obravnave (HC HC.2.3). Vir: SURS, Tabele nacionalnih zdravstvenih računov za Slovenijo za leta , interno gradivo, 2011c. 81

88 Z vidika vzdržnosti javnega financiranja zdravstva in z vidika dostopnosti do zdravstvenih storitev in zdravil je pomembno tudi ločeno spremljati spremembe v strukturi javnih in strukturi zasebnih izdatkov za zdravstvo po namenih. Prav struktura javnih izdatkov po namenih je pravzaprav med najbolj pogostimi analizami za potrebe alokacije javnih sredstev po zdravstvenih dejavnostih in programih zdravstvenih storitev, vendar te analize običajno temeljijo na nacionalnih klasifikacijah po namenih (na primer klasifikacija strok zdravstvenih dejavnosti pri ZZZS), ki so bolj podrobne, niso pa mednarodno primerljive. Za javne izdatke po namenih (glej Tabelo 11) ugotavljam, da so bile v strukturi spremembe v obdobju podobne kot pri celotnih izdatkih, povečal se je delež za kurativne zdravstvene storitve (zlasti za ambulantne in dnevne kurativne obravnave), za dolgotrajno zdravstveno oskrbo in pomožne zdravstvene storitve (diagnostika). Upadel pa je delež izdatkov za zdravila in MTP (od 19,1 % v letu 2003 na 16,7 % v letu 2009) ter za upravljanje sistema zdravstvenega varstva. Podobna so bila tudi gibanja v državah EU. V večini držav je bila rast javnih izdatkov za zdravstvene storitve hitrejša od rasti izdatkov za zdravila, tako da je delež izdatkov za zdravila upadal. Pri zasebnih izdatkih je za Slovenijo pomembno ločeno analizirati izdatke prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj (predvsem so to dopolnilna zdravstvena zavarovanja; v nadaljevanju PZZ) in neposredne izdatke gospodinjstev (glej Tabelo 11). Analiza strukture izdatkov PZZ pokaže, da je največji delež namenjen za zdravila in MTP (38,9 %), vendar se je od leta 2003 pomembno znižal. Zniževanje cen zdravil je tako pomenilo znatne prihranke tudi izvajalcem PZZ. Analiza za obdobje pa še pokaže, da so se izdatki za upravljanje prostovoljnih zavarovanj v povprečju realno letno zvišali za 5,6 % (delež teh izdatkov v strukturi izdatkov PZZ pa je porasel od 14,3 % v letu 2003 na 16,5 % v letu 2009) (več glej v poglavju 5.4.6). Za neposredne izdatke gospodinjstev (izdatke iz žepa) nam analiza pokaže, da največji delež prav tako porabimo za zdravila in MTP (skupaj 46,8 %, in sicer za zdravila 25,2 % in za MTP 21,7 %), sledijo pa različne ambulantne obravnave (43 %). Podrobnejša analiza izdatkov iz žepa za ambulantne obravnave pokaže, da gre velik delež za raznovrstne storitve drugih zdravstvenih delavcev (fizioterapija) in alternativne medicine (15,0 %), sledijo zobozdravstvene storitve (11,6 %) in specialistične ambulantne storitve (10,1 %). V obdobju je bila rast izdatkov iz žepa najvišja za zdravila in MTP (predvsem očala), pomembno pa so se povečali tudi izdatki iz žepa za bolnišnične akutne obravnave, rehabilitacijo, specialistične ambulantne obravnave, dolgotrajno zdravstveno oskrbo in diagnostiko, zelo nizka pa je bila rast izdatkov za zobozdravstvene storitve. 82

89 5.4.2 Gibanja v rasti izdatkov za zdravstvo po namenih Analiza realnih stopenj rasti izdatkov po namenih omogoča primerjave, koliko so gibanja po posameznih dejavnostih v Sloveniji sorodna gibanjem izdatkov v drugih državah. Hkrati lahko ločeno analiziramo rast javnih in rast zasebnih izdatkov po namenih, kar je še posebej pomembno pri načrtovanju širitve in financiranja posameznih dejavnosti. Kot opozarja OECD (2011a, str. 153) pa moramo upoštevati, da so stopnje rasti po posameznih namenih zdravstvenega varstva odvisne tudi od relativne razvitosti zdravstvenega sistema. Hkrati je potrebno upoštevati, da je rast izdatkov po posameznih zdravstvenih namenih, podobno kot rast celotnih izdatkov za zdravstvo, odvisna tudi od realne stopnje rasti BDP. V obravnavanem obdobju (glej Tabelo 12) je bila v Sloveniji povprečna letna realna stopnja rasti BDP 2,7-odstotna 37. Tabela 12: Povprečne letne realne stopnje rasti* izdatkov za zdravstvo na prebivalca po namenih v obdobju , Slovenija in povprečje za EU** in OECD Celotni izdatki Javni izdatki Zasebni izdatki SI EU OECD SI EU OECD SI EU OECD Tekoči izdatki (skupaj HC.1 do HC.7) 3,7 3,5 3,6 3,5 3,4 3,8 4,2 2,5 1,9 Zdravstvene storitve (skupaj HC.1 do HC.4) 4,1 3,8 3,6 4,3 4,9 3,8 3,4 1,7 1,6 HC.1 HC.2 Kurativa in rehabilitacija 3,8 3,4 2,5 4,0 3,3 3,4 3,0 2,5 2,1 HC.3 Dolgotrajna zdravstvena oskrba 5,9 4,0 1,8 5,6 4,2 5,9 10,6 5,6 2,0 HC.4 Pomožne storitve (diagnostika) 6,0 6,9 5,8 6,5 6,2 5,9 4,7 3,7 3,8 HC.5 Zdravila in MTP 2,9 1,7 2,0 1,2 1,5 2,9 4,7 0,4 0,3 HC.6 Preventiva in javno zdravje 4,5 3,9 4,1 3,9 3,0 3,9 6,4 4,0 3,9 Upravljanje sistema zdrav. varstva HC.7 in zdravstvenega zavarovanja 1,7 2,8 2,6-1,6 2,8 2,9 5,6 2,1 2,1 Legenda: *Za preračun izdatkov za zdravstvo v stalne cene je uporabljen implicitni deflator BDP (SURS, 2011a); **V povprečje EU je zajeto 19 držav (članic OECD), za katere so razpoložljivi podatki. Vir: SURS, Tabele nacionalnih zdravstvenih računov za Slovenijo za leta , interno gradivo, 2011c; OECD Health Data 2011, 2011 (za povprečje OECD in EU). Na tem mestu povzemam glavne ugotovitve glede gibanja izdatkov za zdravstvo po namenih v obdobju (glej Tabelo 12), v nadaljevanju poglavja pa so izdatki po posameznih namenih še podrobneje predstavljeni: Tekoči izdatki za zdravstvo na prebivalca so se v Sloveniji v navedenem obdobju povečali letno realno za 3,7 %, kar je bilo približno na ravni povprečne rasti v državah OECD in EU. 37 4,9-odstotna pa je bila povprečna letna realna rast BDP v obdobju , torej brez upoštevanja leta 2009, ko je BDP zaradi gospodarske krize upadel kar za -8,0 %. 38 Analiza za Slovenijo za obdobje je pokazala enake trende v izdatkih za zdravstvo po namenih kot analiza za obdobje V letu 2009 kljub gospodarskih recesiji in sprejetim varčevalnim ukrepom, torej še ni bilo bistvenih sprememb, ki bi pomembno vplivale na povprečne letne realne stopnje rasti izdatkov za zdravstvo. 83

90 Rast javnih izdatkov je bila v Sloveniji nižja od rasti zasebnih izdatkov, v državah OECD in EU pa so se povprečju bolj povečali javni kot zasebni izdatki. Izdatki za zdravstvene storitve (HC.1 HC.4) so se realno letno povečali za 4,1 %, kar je več kot v povprečju v državah OECD in EU. Rast javnih izdatkov za zdravstvene storitve pa je bila višja od rasti zasebnih izdatkov, enako velja za povprečje držav EU in OECD. Izdatki za zdravila in MTP (HC.5) so se v Sloveniji realno letno povečali za 2,9 %. Nizka je bila predvsem rast javnih izdatkov za zdravila (1,2-odstotna) oziroma rast izdatkov za zdravila, ki so na pozitivni in vmesni listi, bistveno bolj pa so se povečali zasebni izdatki (za 4,7 %), oziroma v tem predvsem izdatki za zdravila iz žepa (7,9 %) (zdravila izdana na beli recept in OTC zdravila). Podobno kot v Sloveniji je bila tudi v večini drugih držav EU in OECD letna realna rast izdatkov za zdravila v navedenem obdobju relativno nizka (OECD: 2,0-odstotna; EU 1,7.odstotna) in je zaostala za rastjo izdatkov za zdravstvene storitve. Izdatki za storitve preventive in javnega zdravja (HC.6) so se povečali letno v povprečju za 4,6 %, kar je nekoliko nad povprečjem EU in OECD. Izdatki za upravljanje sistema zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja (HC.7) so zabeležili najnižjo rast, v povprečju letno realno za 1,7 %. Nizka rast je bila posledica realnega znižanja javnih izdatkov za upravljanje sistema, torej predvsem izdatkov za upravljanje socialnega zdravstvenega zavarovanja (ZZZS) (-1,6 %), izdatki za upravljanje prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj pa so se realno letno povečali za 5,6 %. Pri analizi trendov v rasti izdatkov po namenih je potrebno med drugim upoštevati, da na rast izdatkov za zdravstvene storitve v posameznih letih močno vpliva tudi plačna politika, kar je tudi eden od razlogov, da so smiselne predvsem primerjave povprečnih letnih stopenj rasti v daljšem obdobju. Kot ugotavlja Evropska komisija (EC & EPC, 2010, str. 23), se v glavnem v vseh evropskih državah v zadnjem desetetju srečujejo z zahtevami po boljšem vrednotenju dela zdravstvenega osebja (kar je povezano z naraščajočimi potrebami po zdravstvenem kadru). Ta gibanja pomembno prispevajo zlasti k rasti izdatkov za zdravstvene storitve, ki je bila v obravnavam obdobju v večini držav EU in OECD višja od rasti izdatkov za zdravila. V Sloveniji predstavlja delež plač v cenah zdravstvenih storitev v povprečju več kot 60 % (61,3 % v letu 2010; Poslovno poročilo ZZZS, 2011a, str. 32). Poudarila sem že, da je v obdobju prav nizka rast plač najbolj vplivala na relativno nizko rast celotnih javnih izdatkov za zdravstvo, še toliko večji pa je bil vpliv na nizko rast izdatkov za zdravstvene storitve. Vendar pa so v letih 2008 in 2009 plače v zdravstvu v Sloveniji močno porasle, zato ob upoštevanju tudi teh dveh let ugotavljam, da je bila povprečna letna realna rast izdatkov za zdravstvene storitve za obdobje že relativno visoka (4,1 %) oziroma višja od povprečne letne rasti v državah EU in OECD (3,5 %) in višja od rasti izdatkov za zdravila (SI: 2,9 %; EU: 1,7 %, OECD: 2,0 %) (glej Tabelo 12). 84

91 V nadaljevanju podrobneje predstavljam največje kategorije izdatkov za zdravstvo po namenih in vrstah zdravstvenih obravnav, torej izdatke za zdravstvene storitve (oziroma podrobneje izdatke za bolnišnične, dnevne in ambulantne obravnave); izdatke za zdravila; izdatke za preventivo in izdatke za upravljanje sistema zdravstvenega varstva. Posebno podpoglavje je namenjeno tudi analizi izdatkov za dolgotrajno oskrbo. Vsi navedeni kazalniki se namreč v zadnjem času uveljavljajo kot pomembna dodatna informacija o prilagajanju zdravstvenega sistema naraščajočim zdravstvenim potrebam, spremenjenim vzorcem obolevnosti in novim metodam zdravljenja; v kombinaciji z nekaterimi nefinančnimi kazalniki pa se že uporabljajo tudi pri analizah učinkovitosti zdravstvenih sistemov (OECD, 2010b) Izdatki za zdravstvene storitve K izdatkom za zdravstvene storitve spadajo izdatki za kurativne obravnave (HC.1), izdatki za rehabilitacijo (HC.2), izdatki za dolgotrajno zdravstveno oskrbo (HC.3) in izdatki za pomožne zdravstvene storitve (HC.4). Za navedene zdravstvene storitve smo v letu 2009 v Sloveniji namenili skupno 70 % tekočih izdatkov za zdravstvo (EU v povprečju 69 %). Največji delež predstavljajo izdatki za kurativna zdravljenja (HC.1) (55 %), ki se delijo na izdatke za bolnišnične (HC.1.1), dnevne (HC.1.2) in ambulantne (HC.1.3) obravnave (glej Tabelo 11). Potrebe prebivalstva po zdravstvenih storitvah se povečujejo, hkrati prihaja do sprememb v vzorcih obolevnosti prebivalstva (vse več kroničnih obolenj) in v načinih zdravljenja, kar zahteva prilagoditve v obsegu in strukturi opravljenih zdravstvenih storitev. V splošnem se delež izdatkov za bolnišnično obravnavo znižuje, kar je v veliki meri posledica uvajanja novih tehnologij in metod zdravljenja, ki omogočajo prenos nekaterih bolnišničnih obravnav v specialistično ambulantno ali dnevno obravnavo, ki je sicer bolj intenzivna, a hkrati bolj prijazna do bolnika in praviloma tudi stroškovno učinkovitejša (OECD, 2010a, str. 108). Potrebe po specialistični ambulantni obravnavi se hkrati povečujejo tudi zaradi večjega števila kroničnih bolnikov. Del povečanih obremenitev se poskuša prenesti na primarno raven. Podatki NZR omogočajo, da te spremembe v sistemu, ki se običajno sicer spremljajo z nekaterimi nefinančnimi kazalniki, osvetlimo tudi z vidika izdatkov in spremembe primerjamo z drugimi državami. Države se v strukturi izdatkov po vrstah zdravstvenih obravnav precej razlikujejo (glej Sliko 17 v poglavju 5.4.1). Razmerje med izdatki za bolnišnične in ambulantne obravnave je v veliki meri odvisno od institucionalnih značilnosti zdravstvene dejavnosti oziroma različnih kapacitet posameznih ravni zdravstvene dejavnosti, razlik v financiranju, v dostopnosti novih tehnologij in načinov zdravljenja. Države z manjšim deležem izdatkov za bolnišnično obravnavo porabijo več za ambulantno obravnavo (na primer Švedska, Danska, Španija, Portugalska) (OECD, 2010a, str. 85

92 108). V nadaljevanju za Slovenijo posebej analiziram deleže in trende v izdatkih za bolnišnične, dnevne in ambulantne obravnave Izdatki za bolnišnične obravnave V analizah dostopnosti in učinkovitosti bolnišnične dejavnosti se z mednarodnimi primerjavami običajno spremlja kazalnike razpoložljivih zmogljivosti (zdravniki, sestre, postelje, tehnološka opremljenost z MR in CT), povprečne ležalne dobe in stopnje hospitalizacije (število odpustov iz bolnišnice na prebivalcev). Analiza OECD (2010d) pa je pokazala, da je prav za področje bolnišnične obravnave povezava med navedenimi nefinančnimi kazalniki in kazalnikom izdatkov za bolnišnične obravnave najbolj značilna, zato je kazalnike smiselno obravnavati skupaj. Primerjalne analize nefinančnih in finančnih kazalnikov za bolnišnično obravnavo so pokazale (OECD, 2010a, str ), da imajo na splošno države z večjimi zmogljivostmi v bolnišnični obravnavi tudi visoko stopnjo hospitalizacije (merjena kot število odpustov iz bolnišnice na prebivalcev) in tudi višji delež izdatkov bolnišnične obravnave. Po deležu izdatkov za bolnišnične obravnave sta v osprednju Avstrija in Francija (glej Sliko 17), za kateri je značilna tudi visoka stopnja hospitalizacije (glej Sliko 19), na repu pa sta Portugalska in Španija. Slovenija je po deležu izdatkov za bolnišnične obravnave nekoliko nad povprečjem, po stopnji hospitalizacije pa še zaostajamo za povprečjem EU27. Pri OECD še ugotavljajo (2011a, str. 153), da je bila v večini bolj razvitih držav v obdobju zadnjih desetih let rast izdatkov za ambulantne obravnave že višja od rasti izdatkov za bolnišnične obravnave, večina manj razvitih držav OECD pa je še vedno več vlagala v širitev bolnišnične obravnave (predvsem zaradi prizadevanj za skrajšanje čakalnih dob) (glej Sliko 18). V splošnem naj bi bila gibanja v izdatkih za bolnišnične obravnave ugodna, če je rast izdatkov v bolnišnični obravnavi nižja od rasti izdatkov za ambulantne obravnave in če se hkrati z rastjo izdatkov za bolnišnične obravnave povečuje tudi stopnja hospitalizacije in dostopnost (skrajševanje čakalnih dob). Mednarodna primerjava povprečnih letnih realnih stopenj rasti izdatkov za bolnišnične (in dnevne) obravnave nam pokaže (glej Sliko 18), da je bila v Sloveniji rast teh izdatkov relativno višja (4,2 %) kot v povprečju v državah OECD (3,2 %). Poleg tega je bila v Sloveniji rast izdatkov za bolnišnične obravnave višja od rasti izdatkov za ambulantne obravnave (3,6 %). Vendar pa nam bolj podrobna analiza pokaže ugodnejša gibanja, namreč, v tem so se izdatki za dnevne obravnave povečali kar za 5,6 %, torej bolj kot v povprečju izdatki za bolnišnične obravnave (4,1 %). Če analiziramo zgolj gibanje javnih izdatkov, pa ugotovimo, da je bila rast 86

93 javnih izdatkov za bolnišnične obravnave (3,7 %) nižja od rasti izdatkov za dnevne obravnave (5,9 %) in tudi od izdatkov za ambulantne obravnave (4,2 %). Slika 18: Povprečne letne realne stopnje rasti izdatkov za bolnišnične in ambulantne obravnave na prebivalca v obdobju * 10 9,1 Letna realna stopnja rasti, v % ,9 0,4 Bolnišnične in dnevne obravnave ** Ambulantne obravnave *** 1,4 1,4 1,6 1,8 2,1 2,1 2,3 2,4 2,7 2,7 3,2 3,3 3,4 4,0 4,1 4,2 4,9 6,3 6,4 8,1-2 Islandija -0,2 Portugalska Luksemburg Švica Nemčija Japonska Francija ZDA Madžarska Avstrija Švedska Norveška Kanada OECD (23) Španija Finska Avstralija Danska SLOVENIJA* Estonija Nizozemska Koreja Češka Poljska Legenda: * Za nekatere države je upoštevano krajše obdobje, odvisno od razpoložljivosti podatkov: za Slovenijo obdobje ** Bolnišnične obravnave (HC.1.1+HC.2.1), vključno z dnevnimi obravnavami (HC.1.2+HC.2.2); *** Ambulantne obravnave (HC HC.2.3), vključno z pomožnimi zdravstvenimi storitvami (diagnostika) (HC.4). Vir: OECD Health Data 2011, 2011 (prirejeno po OECD, Health at a glance 2011, 2011, str. 153). Hkrati za Slovenijo nefinančni podatki kažejo ugodne trende v bolnišnični obravnavi. Tako se je ob relativno visoki rasti izdatkov za bolnišnične obravnave povečala tudi stopnja hospitalizacije, skrajšale so se čakalne dobe, skrajšala se je ležalna doba in zmanjšalo število bolniških postelj (Zver, 2009, str ). K temu je pripomoglo več dejavnikov (in ne zgolj povečanje izdatkov 39 ): v letu 2003 je bil v akutni bolnišnični obravnavi vpeljan nov model plačevanja izvajalcev po skupinah primerljivih primerov 40, ki je bil pomembna dodatna spodbuda izvajalcem k skrajševanju ležanih dob te so se od leta 2000 do 2009 v bolnišnični obravnavi skrajšale od 7,3 dni na 6,4 dni (povprečje OECD v letu 2009: 7,2), kar nas že uvršča med države z nizko povprečno ležalno dobo (OECD, 2011, str. 89). Hkrati s skrajševanjem ležalne dobe je 39 Ob visoki gospodarski rasti in zadrževanju rasti plač v javnem sektorju so bili v letih v zdravstveni blagajni ustvarjeni prihranki, ki so se v veliki meri sistematično usmerjali v skrajševanje čakalnih dob v akutni bolnišnični obravnavi (ZZZS, 2008, str. 22). 40 Nov model je omogočil kakovostne podatke, ki so podlaga za distribucijo sredstev v programu akutne bolnišnične obravnave, spremembe v opredelitvah programov in njihovo prestrukturiranje kot tudi sprotno spremljanje finančnih prihrankov na posameznih programih. S tem je bilo omogočeno ciljno usmerjanje sredstev v skrajševanje čakalnih dob in povečanje dostopnosti. 87

94 upadalo število bolniških postelj (od 5,4 na prebivalcev v letu 2000 na 4,6 v letu 2009; povprečje OECD v letu 2009: 4,9) še zlasti v akutni obravnavi. Podatki ZZZS še kažejo, da se je število akutno obravnavanih bolnikov v obdobju povečalo za več kot 15 %, število čakajočih na akutno obravnavo pa se je zmanjšalo za 20 % 41. Stopnja hospitalizacije, merjena kot število odpustov iz bolnišnice na prebivalcev, pa se je povečala od 148 v letu 2003 na 160 v letu Kljub znatnemu povečanju v zadnjih letih glede na povprečje EU še nekoliko zaostajamo, presegamo po povprečje OECD (glej Sliko 19). Slika 19: Stopnja hospitalizacije (število odpustov iz bolnišnice) na 1000 prebivalcev, 2009 Št. odpustov iz bolnišnice na 1000 prebivalcev Avstrija* Francija** Rusija Nemčija Slovaška** Poljska** Češka Grčija* Madžarska Finska* Norveška** EU Belgija Danska Estonija* Švica Luksemburg* Švedska* Avstralija* Slovenija OECD Izrael* N. Zelandija Islandija Zdr. kraljestvo Irska* ZDA** Italija Nizozemska Portugalska Japonska* Španija* Kanada* Kitajska Brazilija Mehika* Legenda: Povprečje EU je za leto 2008 povzeto iz Health at a glance: Europe 2010 (OECD, 2010a). *vključno z odpusti iz porodnišnic (3 5 % vseh odpustov); **vključno z nekaterimi primeri dnevne bolnišnice. Vir: OECD Health Data 2011, 2011; OECD, Health at a glance: Europe 2010, 2010a, str. 89. Za Slovenijo nam torej mednarodna primerjava različnih kazalnikov bolnišnične dejavnosti pokaže, da smo po nekaterih nefinančnih kazalnikih relativno dobri (nizko število postelj, nizka ležalna doba) ali blizu na povprečja (stopnja hospitalizacije), delež izdatkov za bolnišnične obravnave pa je še vedno visok. Na tej podlagi bi morali dalje analizirati, ali so cene storitev v bolnišnični obravnavi (ki so večinoma določene za skupine primerljivih primerov) relativno visoke glede na druge države 42 ter glede na ceno storitev ambulantnih obravnav ali pa bi z danim 41 Skrajševanje čakalnih dob se je še pospešilo v letih 2010 in 2011, potem ko je bil avgusta 2010 sprejet nov Pravilnik o najdaljših dopustnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o načinu vodenja čakalnih seznamov Ur. l. RS št. 63/2010. Hkrati je tudi ZZZS za operacije in posege, kjer so bile najdaljše čakalne dobe, tudi v kriznih letih še namenil dodatna sredstva. Število čakajočih se je v letu dni po sprejemu novega pravilnika znižalo od skoraj 84 tisoč na manj kot 40 tisoč bolnikov oziroma za več kot polovico (Ministrstvo za zdravje RS, 2012). 42 Pilotna študija OECD (Koechlin et al., 2010, str ), v katero je bilo vključenih 12 držav, je pokazala, da v Sloveniji cene v akutni bolnišnični obravnavi v povprečju ustrezajo splošni ravni cen pri nas. Študija še ugotavlja, da 88

95 Norveška Nizozemska Islandija Češka Poljska Švedska Portugalska Kanada Luksemburg Danska Madžarska EU (19)* Francija Slovenija Španija Grčija Finska OECD Avstrija Nemčija Turčija Slovaška N. Zelandija Japonska Avstralija Švica Belgija Mehika Koreja Delež v izdatkih za bolnišnične obravnave, v % vložkom morali doseči še boljše rezultate (vprašanje učinkovitost izvajalcev bolnišničnih obravnav). Struktura izdatkov za bolnišnične obravnave po virih financiranja. Z vidika financiranja in sprejemanja odločitev glede morebitnih sprememb v košarici storitev je zanimiva tudi mednarodna primerjava razmerja med javnimi in zasebnimi izdatki za bolnišnične obravnave. V Sloveniji je delež zasebnih izdatkov v celotnih izdatkih za bolnišnične obravnave znašal v letu % kar je le malenkost več kot v povprečju v državah EU, za katere imamo podatek (glej Sliko 20). Delež izdatkov iz žepa je v Sloveniji močno pod povprečjem (glej Tabelo 10 v poglavju 5.3.2; SI: 1,5 %, EU: 5 %). V obdobju se je v Sloveniji delež zasebnih izdatkov za akutne bolnišnične obravnave povečal, in sicer tako na račun povišanja deleža prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj (2003: 6,1 %; 2009: 7,0 %) kot tudi deleža izdatkov iz žepa (2003: 1,0 %; 2009: 1,5 %). Slika 20: Delež izdatkov iz žepa in izdatkov prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj v celotnih izdatkih za bolnišnične obravnave, Prostovoljna zdravstvena zavarovanja Izdatki iz žepa Legenda: *V povprečje za države EU je zajeto 19 držav. Vir: V. Paris et al., Health Systems Institutional Characteristics: a Survey of 29 OECD Countries 2010, 2010, str.22; OECD Health Data 2011, so cene v Sloveniji približno na isti ravni kot cene v Izraelu in v Koreji, vendar ima Izrael bistveno višjo splošno raven cen, kar torej pomeni, da imamo v Sloveniji v primerjavi z Izraelom relativno visoke cene bolnišničnih obravnav. Študija temelji na primerjavi administrativnih cen za nekatere skupine primerljivih primerov in opravljenega obsega teh primerov. 89

96 Države z visokim deležem zasebnih izdatkov za bolnišnične obravnave so predvsem tiste, ki imajo bodisi visoka doplačila (na primer Belgija) ali imajo bolj razvito tudi zasebno bolnišnično dejavnost (Švica, Združene države Amerike v nadaljevanju ZDA) ali pa dopuščajo zdravnikom, da tudi v javnih bolnišnicah pod določenimi pogoji sprejmejo zasebne bolnike (Avstralija, Nemčija) Izdatki za dnevne obravnave Nove metode zdravljenja omogočajo, da se nekatere bolnišnične obravnave izvajajo kot dnevne obravnave. V Sloveniji je bila v obdobju realna rast izdatkov za dnevne obravnave v povprečju letno 5,9-odstotna in torej višja od rasti izdatkov za ambulantne in bolnišnične obravnave. Ta podatek torej potrjuje, da je bil razvoj (v največji meri z uvajanjem novih metod zdravljenja in sprememb v financiranju izvajalcev) pravilno usmerjen v prenos nekaterih storitev v dnevno obravnavo. V Sloveniji je v letu 2009 delež izdatkov za dnevne obravnave dosegel 2,5 % tekočih izdatkov za zdravstvo, kar nas uvršča nad povprečje v primerjavi z 22 državami OECD (glej Sliko 21). Slika 21: Delež izdatkov za dnevne obravnave v tekočih izdatkih za zdravstvo, 2003 in ,8 5,4 5, Delež v tekočih izdatkih, v % ,8 3,3 3,0 2,8 2,5 2,2 2,2 2,1 2,0 2,0 1,6 1,6 1,4 1,3 1,2 1,0 0,9 0,7 0,5 0 Francija Portugalska** Islandija Norveška*** Kanada Litva Nova Zelandija SLOVENIJA Švedska OECD (22)* Poljska Španija Estonija Ciper** Češka Latvija** Finska Madžarska Nemčija Japonska Belgija Avstrija** Legenda: V povprečje za države OECD je vključenih 22 držav, ki so prikazane v grafu; **leto 2008; ***leto Vir: Eurostat Statistics, Population and Social Conditions Health, 2011 (tudi za države OECD). Kot nefinančni kazalnik razvitosti dnevne bolnišnice pa se v mednarodnih primerjavah največ uporablja podatek o deležu dnevnih obravnav med skupaj bolnišničnimi in dnevnimi obravnavami. Razlike med državami so precejšne in so v veliki meri tudi odraz razlik v nacionalnih smernicah in kliničnih praksah. Tako je na primer v Nemčiji še vedno nizek delež posledica dejstva, da se dnevne obravnave v javnih bolnišnicah dolgo sploh niso izvajale 90

97 (OECD, 2009, str. 164). Povprečni delež dnevnih obravnav med vsemi bolnišničnimi obravnavami se v EU giblje nekaj pod 30 % (28 % v letu 2008), v Sloveniji pa je kljub povečanju v zadnjih letih še vedno zelo nizek (13,3 % v letu 2008; 9,7 v letu 2004). Glede na to, da se največ dnevne bolnišnice izvaja za operacije katarakte in hernije, se kot kazalnik razvitosti dnevne bolnišnice primerja tudi deleže operacij katarakte, ki so opravljene v dnevni obravnavi. V polovici evropskih držav je bilo v letu 2008 že nad 90 % operacij katarakte opravljenih v dnevni bolnišnici, v EU v povprečju 66 %, v Sloveniji pa komaj 34 % (OECD, 2010a, str. 35). Zanimivo je torej, da je tudi pri tem kazalniku slika za Slovenijo podobna kot pri bolnišničnih obravnavah. Po obsegu opravljenih storitev v dnevni obravnavi namreč Slovenija še precej zaostaja, ne pa tudi po deležu izdatkov, namenjenih dnevnim obravnavam. Slika 22: Delež dnevnih obravnav v vseh bolnišničnih obravnavah, 2008 Delež v vseh bolnišničnih obravnavah, v% Irska 50 Nizozemska 42 Belgija** 37 Francija 31 Italija** 29 Španija** 28 EU (20)* 27 Malta 27 Luksemburg** 23 Danska** 22 Finska 17 Poljska** 17 Estonija 16 Avstrija 13 SLOVENIJA 7 Litva 5 Madžarska 3 Nemčija 3 Latvija 2 Češka** Legenda: * V povprečje EU je zajeto 20 držav; **leto Vir: Eurostat Statistics, Population and Social Conditions Health, Izdatki za ambulantne obravnave K ambulantnim obravnavam po SHA spadajo: osnovne zdravstvene storitve in diagnostika (HC.1.3.1), osnovne zobozdravstvene storitve (HC.1.3.1), specialistične ambulantne obravnave (HC.1.3.3) in druge ambulantne obravnave 43 (HC.1.3.9). 43 Fizioterapija, akupunktura, kiropraktika, delovna terapija in podobno (OECD, 2000, str. 117). 91

98 Švica Belgija Islandija Avstralija Poljska OECD (14)* Španija Avstrija SLOVENIJA* * Finska Nemčija Madžarska Češka Švedska Danska V % Najbolj se krepijo pritiski na specialistično ambulantno raven. Razlogov je več: demografske in epidemiološke spremembe, tehnološke spremembe in nove metode zdravljenja dodatno povečujejo število kroničnih bolnikov, ki dlje časa ostajajo v obravnavi; večja informiranost bolnikov o možnostih njihovega zdravljenja; prenos določenih bolnišničnih obravnav v specialistično ambulantno dejavnost. Vse to zahteva dodatna prizadevanja za krepitev primarne ravni, ki lahko prevzame del povečanih obremenitev, še posebno pri obravnavi kroničnih bolnikov. Hkrati bi morali zdravniki v osnovni dejavnosti učinkoviteje izvajati vlogo vratarjev (angl. gatekeeper) saj lahko pomembno vplivajo na zmanjšanje obsega obravnav v stroškovno bolj zahtevnih specialističnih ambulantah. V Sloveniji smo v letu 2009 za ambulantne obravnave (vključena je primarna in sekundarna raven) skupaj z diagnostiko namenili 27 % tekočih izdatkov za zdravstvo, kar je nekaj manj od povprečja OECD (33 %) in EU (31 %) (glej Sliko 17 v poglavju 5.4.1). Po številu obiskov pri zdravniku pa smo bili v letu 2009 s 6,6 obiski na leto na prebivalca malenkost nad povprečjem OECD (6,5); vključeni so obiski pri splošnih zdravnikih in specialistih (OECD, 2011a, str. 81). V obdobju se je delež izdatkov za ambulantne obravnave v strukturi tekočih izdatkov za zdravstvo v Sloveniji nekoliko znižal (glej Tabelo 11). V povprečju so izdatki za ambulantne obravnave v obdobju porasli letno realno za 3,6 %, in sicer bolj javni izdatki (4,5 % letno) kot zasebni (za 1,8 % letno). V državah OECD so se v povprečju izdatki za ambulantno dejavnost v obdobju povečali letno realno za 3,4 %. Slika 23: Struktura izdatkov za ambulantne obravnave v Sloveniji in nekaterih državah OECD, Druge ambulatne storitve Specialistične ambulatne obravnave Osnovne zobozdravstvene storitve Osnovne zdravstvene in diagnostične storitve Legenda: *V povprečje OECD je zajeto 14 držav, za katere razpolagamo s podatkom in so prikazane v grafu; **Slovenija leto Vir: OECD Health Data 2010,

99 V strukturi izdatkov za ambulantne obravnave imamo v Sloveniji v primerjavi z 14 državami OECD za katere razpolagamo s podatki relativno nizek delež osnovne dejavnosti (SI: 29 %; OECD: 36 %) ter povprečen delež zobozdravstva (SI: 23 %; OECD: 23 %), delež izdatkov za specialistične ambulantne obravnave pa je nekoliko nad povprečjem (SI: 36 %; OECD: 34 %). Mednarodna primerjava pokaže še, da so se tudi v večini drugih držav za katere razpolagamo s podatki (glej Sliko 24), v obdobju najbolj povečali izdatki za specialistične ambulante obravnave, rast v Sloveniji pa je bila visoka (6,6 %), še zlasti relativno glede na rast izdatkov v osnovni dejavnosti (4,2 %). Po virih financiranja je bila visoka rast izdatkov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (6,5 %) ter izdatkov iz žepa (11,2 %), zelo nizka pa rast izdatkov iz prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj (2,3 %). Slika 24: Povprečne letne realne stopnje rasti izdatkov za osnovne zdravstvene storitve in specialistične ambulantne obravnave na prebivalca v obdobju ,9 Povprečne letne realne stopnje rasti, v % Madžarska -0,2 Norveška Nemčija 2,4 Švedska 3,4 Avstrija Osnovne zdravstvene storitve Specialistične ambulantne obravnave 12 9,9 11 6,4 6,6 5,1 3,8 3,9-2,3 Kanada Poljska Češka Islandija Danska Finska SLOVENIJA* Španija Estonija Belgija 3,8 Legenda: *Za Slovenijo obdobje Vir: OECD Health Data 2010, Podobno kot v Sloveniji je bila torej tudi v večini drugih držav rast izdatkov za osnovne zdravstvene storitve v obdobju relativno nizka, v čemer se odraža dejstvo, da v tem obdobju v glavnem še ni prišlo do večjega prenosa obremenitev z ambulantno specialistične na primarno raven. Slednje zahteva ustrezne ukrepe zdravstvene politike za okrepitev primarne ravni; v Sloveniji je bilo nekaj ukrepov v tej smeri sprejetih šele ob koncu leta Problem 44 Za okrepitev primarne ravni so bili v letih 2010 in 2011 sprejeti nekateri ukrepi: uvedba učnih ambulant, v katerih že specializanti lahko vpisujejo svoje bolnike; uvedba referenčnih ambulant, v katerih večje pristojnosti prevzemajo diplomirane medicinske sestre in dodatna sredstva za primarno raven (Ministrstvo za zdravje RS, 2012). 93

100 Danska*** Švedska Češka Belgija Finska Luksemburg Norveška EU (14)* SLOVENIJA** Madžarska Nemčija Švica*** Poljska Islandija Španija Delež v tekočih izdatkih za specialistične ambulantne obravnave, v % prenašanja več zadolžitev na primarno raven pa je v Sloveniji v največji meri povezan tudi z razmeroma nizkimi zmogljivostmi na primarni ravni, kjer po številu splošnih zdravnikov močno zaostajamo za EU (v letu 2009 smo imeli na prebivalcev zaposlenih 54,3 splošne zdravnike, v EU pa v povprečju 85,6). Preskrbljenost z zdravniki je problematična zlasti v nekaterih bolj odročnih krajih. Na nizko kapaciteto primarne ravni v Sloveniji pa nakazuje tudi kazalnik deleža splošnih zdravnikov v skupnem številu zdravnikov, ki je v letu 2008 znašal 21 %, v EU pa v povprečju 25 % (Zver, 2011b, str ). V naslednjih letih bo zanimivo spremljati, ali se bo v Sloveniji rast izdatkov za specialistične ambulantne obravnave vendarle nekoliko umirila na račun višje rasti izdatkov za osnovne zdravstvene storitve, seveda ob ohranitvi sedanje dostopnosti v specialističnih ambulantah. Struktura izdatkov za ambulantne obravnave po virih financiranja. Z vidika finančne dostopnosti je pomembna tudi struktura virov financiranja ambulantnih obravnav (glej tudi Tabelo 10). V Sloveniji se specialistične ambulantne obravnave v višini 25 % financira iz zasebnih virov, kar je nad povprečjem 16-ih držav EU, za katere razpolagamo s podatkom (18 %) (glej Sliko 25). Od leta pa se je v strukturi izdatkov po virih financiranja znatno povečal predvsem delež izdatkov iz žepa (od 13 % v letu 2003 na 17 % v letu 2009). Specialistična ambulantna dejavnost, ki je v Sloveniji v okviru javne zdravstvene službe sicer dostopna le z napotnico izbranega osebnega zdravnika, je namreč brez napotnice dostopna tudi za neposredno plačilo v t.i. samoplačniških ambulantah zasebnih izvajalcev in nekaterih javnih zdravstvenih zavodov. Slika 25: Delež zasebnih izdatkov za specialistične ambulantne obravnave, Legenda: *V povprečje EU je zajeto 14 držav za katere razpolagamo s podatkom; **Slovenija leto 2009; ***leto Vir: OECD Health Data 2010, 2010; OECD Health Data 2011,

101 Delež v tekočih izdatkih za osnovno dejavnost, v % Kanada V. Britanija Danska Avstralija Nizozemska Luksemburg N. Zelandija Poljska Islandija Češka Španija Finska Madžarska švedska SLOVENIJA Japonska Avstrija EU** Nemčija OECD** Norveška Francija Švica Koreja Beglija Turčija Mehika Slovaška Grčija Hitra rast neposrednih plačil za specialistično ambulanto dejavnost pa je bila v navedenem obdobju povezana tudi s precejšnim povečanjem števila koncesionarjev med specialisti. Na podlagi opravljenih delovnih ur se je v specialistični ambulantni dejavnosti delež koncesionarjev v obdobju povečal od 13 % na 20 %, v letih pa se ohranja na ravni 20 %. Po podatkih zunajbolnišnične statistike (v nadaljevanju ZUBSTAT) pa so zasebni izvajalci v letu 2007 opravili že četrtino vseh obiskov na sekundarni ravni (Inštitut za varovanje zdravja, 2010, str. 35). Iz podatkov ZUBSTAT sicer ni mogoče ugotoviti, koliko je med temi obiski samoplačniških pregledov. Tudi za osnovne zdravstvene storitve so izdatki iz žepa v letih zabeležili visoko rast, v povprečju so letno realno porasli za 11,4 %. Med splošnimi zdravniki je po podatkih ZZZS delež zasebnikov koncesionarjev že blizu 30 % in med ginekologi na primarni ravni 40 % (ZZZS, 2011a). V največji meri se iz žepa na primarni ravni financira razne diagnostične storitve in preventivne ginekološke preglede. Mednarodna primerjava za osnovne zdravstvene storitve pa pokaže, da je delež zasebnih izdatkov v Sloveniji še vedno nekoliko nižji od povprečja: v letu 2009 je znašal 16 % (delež izdatkov iz žepa 9 % in delež prostovoljnih zavarovanj 7 %), povprečje za 18 držav EU, za katere imamo podatek, pa je v letu 2008 znašalo 18 % in za države OECD 20 %. Slika 26: Delež zasebnih izdatkov za osnovne zdravstvene storitve*, Prostovoljna zdravstvena zavarovanja Izdatki iz žepa Legenda: *Po navedbi OECD (Paris et al., 2010, str. 22) temeljijo podatki o razmerju med izdatki iz žepa in izdatki prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj za večino držav na metodologiji SHA, za nekatere države je ocena OECD. **V povprečje EU in OECD so zajete države, za katere razpologamo s podatkom in so prikazane v grafu. ***Slovenija leto Vir: V. Paris et al., Health Systems Institutional Characteristics: a Survey of 29 OECD Countries 2010, 2010, str.22;oecd Health Data 2011,

102 Zanimiva je tudi mednarodna primerjava deleža izdatkov iz žepa v celotnih izdatkih za osnovne zobozdravstvene storitve (glej Sliko 27), ki kaže na relativno dobro finančno dostopnost do zobozdravstvenih storitev. V Sloveniji predstavlja delež izdatkov iz žepa (le) 29 %, dodatnih 20 % pa pokrijejo izdatki prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj (skupaj je delež zasebnih izdatkov za zobozdravstvene storitve v letu 2009 znašal 49 %). V 25 državah OECD pa je zgolj delež izdatkov iz žepa v letu 2009 dosegel kar 54 % (v 14 državah EU v povprečju 58 %). V obdobju pa se je v strukturi izdatkov za zobozdravstvene storitve v Sloveniji delež skupnih zasebnih izdatkov celo znižal od 53 % v letu 2003 na 49 % v letu Ob relativno nizkemu deležu izdatkov iz žepa pa je v Sloveniji verjetnost, da smo v preteklem letu obiskali zobozdravnika 56-odstotna, kar je le malenkost nad povprečjem 16-ih OECD držav (55 %) (OECD, 2011a, str. 141). Slika 27: Delež izdatkov iz žepa za osnovne zobozdravstvene storitve, 2009 Delež v tekočih izdatkih za zobozdravstvene obravnave, v % Japonska* Nizozemska Francija Nemčija Belgija SLOVENIJA 35 Luksemburg* 40 Avstrija* 44 Kanada Češka Estonija Slovaška Finska OECD Švedska Nova Zelandija Avstralija* 64 Poljska 70 Danska Norveška** Madžarska 81 Islandija 84 Koreja 91 Švica 97 Španija Legenda: *leto 2008; **leto2007. Vir: OECD, Health at a glance 2011, 2011a, str

103 5.4.4 Izdatki za zdravila in medicinsko-tehnične pripomočke V kategorijo HC.5 so vključena zdravila in medicinsko-tehnični pripomočki, ki so izdani na recept ali brez recepta v lekarnah ali drugi obliki maloprodaje (za podrobno definicijo glej OECD, 2000, str ; OECD et al., 2011, str ). 45 V Tabeli 13 je prikazana struktura celotnih izdatkov za zdravila in medicinsko-tehnične pripomočke (v nadaljevanju»zdravila in MTP«) v Sloveniji. V celotnih izdatkih za zdravila in MTP je porabimo za zdravila približno 85 %, za MTP pa približno 15 %. Delež izdatkov za zdravila na recept je približno 65-odstoten. V strukturi po virih financiranja znaša delež javnih izdatkov za zdravila in MTP skupaj 51 %, delež izdatkov iz prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj 22 % in izdatkov iz žepa 27 %. Tabela 13: Struktura izdatkov za zdravila in medicinsko-tehnične pripomočke v Sloveniji, 2009 Šifra ICHA HC.5 Naziv Struktura celotnih izdatkov za zdravila in MTP Struktura po virih financiranja, (100 % = 1+2+3) (2) (1) Javni izdatki Prostovoljna zavarova nja (3) Izdatki iz žepa Zdravila in medicinsko-tehnični pripomočki, namenjeni zunajbolnišničnim bolnikom HC.5.1 Zdravila in drugi potrošni medicinski izdelki 84, HC Zdravila na recept 65, HC Zdravila brez recepta (OTC zdravila) 13, HC Druga potrošna medicinska sredstva 6, HC.5.2 Medicinsko-tehnični pripomočki in drugi trajni medicinski izdelki 15, HC Očala in drugi pripomočki za vid 10, HC Ortopedski pripomočki in druge oblike protetike 2, HC Slušni aparati 1, HC Medicinsko-tehnični pripomočki, vključno z 0, invalidskimi vozički HC Vsi drugi trajni medicinski izdelki 0, Vir: SURS, Tabele nacionalnih zdravstvenih računov za Slovenijo za leta , interno gradivo, 2011c. Za zdravila in MTP (HC.5) 46 smo v letu 2009 namenili 24 % tekočih izdatkov za zdravstvo (EU: 21 %) (glej Sliko 17). Iz Tabele 11, ki je prikazana v poglavju pa je razvidno, da v strukturi 45 Niso vključena bolnišnična zdravila in medicinsko-tehnični pripomočki ter zdravila za ambulantne bolnike, ki se kot del zdravljenja zagotovijo znotraj ambulante (na primer izdatki za nabavo reprodukcijskega materiala, na primer za zobno protetiko, ki jo pacient plača zobozdravniku). V revidirani verziji SHA 2011 je predvidna še dodatna kategorija za evidentiranje celotne potrošnje zdravil in medicinskega blaga, torej vključno z bolnišničnimi zdravili. 46 V nadaljevanju za kategorijo HC.5 uporabljam ponekod tudi samo pojem»zdravila«, čeprav se podatki nanašajo na vključno zdravila in MTP. 97

104 ZDA Nemčija Kanada Francija Slovaška Luksemburg Avstrija Belgija Nizozemska Norveška Španija Portugalska Islandija Švica Avstralija Japonska OECD Švedska SLOVENIJA Madžarska Finska EU (22)** Danska Češka Ciper Litva Estonija Bulgarija Poljska Latvija Romunija V EUR PKM na prebivalca javnih izdatkov za zdravstvo znaša delež izdatkov za zdravila 17 %, v strukturi izdatkov iz prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj 39 %, v strukturi izdatkov iz žepa pa kar 47 %. V primerjavi z državami EU je malenkost nad povprečjem delež izdatkov za zdravila v BDP (SLO: 2,0 %; EU: 1,9 %) in izdatkov za zdravila na prebivalca v EUR PKM (glej Sliko 28). Slika 28: Izdatki za zdravila* v EUR PKM na prebivalca, Legenda: *Izdatki za zdravila in medicinsko-tehnične pripomočke, ki se izdajo v lekarnah ali drugih oblikah maloprodaje. **V povprečje EU je vključeno 22 držav za katere razpolagamo s podatkom in so prikazane v grafu. Vir: Eurostat Statistics, Population and Social Conditions Health, V obdobju so se izdatki za zdravila in MTP v povprečju letno realno povečali le za 2,9 %, njihova rast je tako le malenkost prehitela povprečno letno realno rast BDP (2,7 %) 47, zaostala pa je za rastjo izdatkov za zdravstvene storitve (4,1 %) in celotnih tekočih izdatkov za zdravstvo (3,7 %). K nizki rasti so prispevali predvsem ukrepi za umiritev rasti cen zdravil, zlasti regulacija cen zdravil in razvrščanje zdravil na liste. Bolj kot javni (povprečna letna realna rast 1,2 %) pa so se povečali zasebni izdatki za zdravila (letno za 4,7 %), pri čemer so izdatki iz naslova prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj porasli letno realno le za 1,6 %, izdatki iz žepa pa kar za 7,9 %. Ukrepi 48 so bili torej uspešni pri zadrževanju rasti izdatkov za zdravila na recept (zdravila s pozitivne liste se v Sloveniji od 75 do 100-odstotno pokrivajo iz sredstev obveznega 47 V obdobju je bila povprečna letna realna rast BDP kar 4,9 odstotna, tako da je rast izdatkov za zdravila in MTP z le 2,8 % močno zaostala. V zgoraj obravnavanem obdobju pa pri povprečni letni rasti BDP upoštevamo še leto 2009, ko je zaradi gospodarske recesije ta upadel kar za -8,0 %. 48 Sistem ukrepov za obvladovanje rasti cen zdravil, ki je bil postopoma uveden leta 2003, zajema (Živkovič, 2007, str. 140): regulacijo cen zdravil, razvrščanje zdravil na liste, sistem medsebojno zamenljivih zdravil z najvišjo priznano vrednostjo (NPV) in sistem nadzora predpisovanja. 98

105 Slovaška Estonija Japonska Kanada N. Zelandija Izrael Poljska SLOVENIJA Nizozemska Avstralija Madžarska OECD Nemčija ZDA EU (18)* Avstrija Finska Francija Češka Portugalska Španija Islandija Švedska Danska Švica Belgija Italija Luksemburg Norveška -1,4-2,0-3,1 Letna realna stopnja rasti, v % 3,7 3,4 3,1 3,0 2,9 2,8 2,5 2,1 2,0 2,0 1,9 1,9 1,7 1,7 1,6 1,5 1,4 1,1 1,1 0,9 0,9 0,8 0,5 0,3 8,0 7,6 zdravstvenega zavarovanja; zdravila z vmesne liste pa so iz javnih virov financirana največ do 50-odstotno (od leta 2010 dalje le še 10-odstotno) 49 ; doplačila pa se skoraj v celoti pokrivajo iz dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj). Po drugi strani so v letih močno porasli izdatki za zdravila brez recepta (OTC zdravila), kar lahko v navadenem obdobju deloma pojasnimo tudi z relativno visoko gospodarsko rastjo in rastjo potrošnje prebivalstva. Mednarodna primerjava stopenj rasti izdatkov za zdravila pokaže, da se je povprečna letna realna rast tudi v večini drugih držav EU v obdobju gibala med 0,5 3,5 % (povprečno so v 18 državah EU izdatki za zdravila porasli za 1,7 % in v državah OECD za 2,0 %). Vendar pa so v večini drugih držav hitreje naraščali javni kot zasebni izdatki. Podobno kot v Sloveniji pa je tudi v povprečju evropskih držav rast izdatkov za zdravila zaostala za rastjo izdatkov za zdravstvene storitve (glej Sliko 29). V večini evropskih držav so bili namreč sprejeti različni ukrepi za umiritev rasti cen zdravil, tako da se je rast izdatkov za zdravila nekoliko znižala glede na visoke rasti v preteklosti. V obdobju je bila namreč rast izdatkov za zdravila v večini držav bistveno hitrejša od rasti izdatkov za zdravstvene storitve in tako glavni dejavnik rasti celotnih izdatkov za zdravstvo. Slika 29: Povprečne letne realne rasti izdatkov za zdravila in za zdravstvene storitve na prebivalca, Zdravila** Zdravstvene storitve Legenda: *V povprečje EU je vključeno 18 držav za katere razpolagamo s podatki. **Vključno z medicinskotehničnimi pripomočki. Vir: OECD Health Data 2011, ZZVZZ (23.člen) določa, da se iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja pokrije največ do 50 % vrednosti zdravil z vmesne liste. Zaradi varčevalnih ukrepov pa je bil ta delež v letih postopoma znižan na le 10 % v letu

106 Po drugi strani pa je treba poudariti, da je v zadnjih letih rast izdatkov za zdravila povezana predvsem z uvajanjem dragih bioloških zdravil, zato je lahko relativno višja rast izdatkov za zdravila tudi odraz hitrejšega uvajanja bioloških zdravil in s tem njihove večje dostopnosti za prebivalstvo. Večja dostopnost novih zdravil pa praviloma pomeni za naslednje obdobje večje prihranke pri zdravstvenih storitvah (OECD, 2010a, str. 110). Za Slovenijo sicer podatki o izdatkih za draga biološka in druga nova zdravila kažejo, da se je njihov delež v strukturi vseh izdatkov za zdravila, ki so izdana na recept, pomembno povečal (2005: 9 %; 2010: 20 %), prejema pa jih tudi čedalje več bolnikov (ZZZS, 2011a, str. 56). Prihranki, ki so bili ustvarjeni z zniževanjem cen zdravil, so bili namreč v veliki meri usmerjeni prav v uvajanje novih dragih zdravil. Kljub temu ZZZS ugotavlja (2008, str. 22), da so bila dodatna sredstva v preteklosti v še premajhni meri usmerjena v uvajanje novih tehnologij in zdravil. Razlog za to naj bi bil predvsem v odsotnosti preglednega in načrtnega uvajanja novih postopkov zdravljenja in zdravil na nacionalni ravni. To bi moralo izhajati iz ocen dejanskega vpliva in učinkov novih tehnologij in zdravil na zdravje in izide zdravljenja posameznih bolezni. S strukturi financiranja zdravil (glej Sliko 15 v poglavju 5.3.2) je v Sloveniji delež zasebnih izdatkov visok (49 % v letu 2009) in malenkost nad povprečjem 22-ih držav EU (48,6 %), vendar v tem 22 % pokrije delež prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj in (le) 27 % delež izdatkov iz žepa. Relativno nizek delež izdatkov iz žepa potrjuje, da je naša dostopnost do zdravil v primerjavi z drugimi državami EU in OECD zelo visoka Izdatki za preventivo in javno zdravje Kazalnik deleža izdatkov za preventivo in javno zdravje (HC.6) se poleg kazalnikov zdravstvenega stanja populacije v zadnjem obdobju pogosto navaja kot tisti, ki odraža stanje preventivne zdravstvene dejavnosti v posameznih državah. V Sloveniji smo v letu 2009 namenili za preventivo in javno zdravje 3,8 % tekočih izdatkov za zdravstvo, kar je približno na ravni povprečja držav EU in OECD (3,2 %) (glej Tabelo 11 v poglavju in Sliko 30). V obdobju so izdatki za preventivo in javno zdravje zabeležili nekoliko višjo rast kot v povprečju tekoči izdatki za zdravstvo (povečali so se v povprečju realno letno za 4,5 %). Tudi v večini držav EU je bila rast izdatkov za preventivo višja kot rast tekočih izdatkov za zdravstvo, kar kaže, da se vlaganja v preventivno in javno zdravje v povprečju povečujejo. 100

107 Slika 30: Delež izdatkov za preventivo in javno zdravje v tekočih izdatkih za zdravstvo, ,3 Delež v tekočih izdatkih, v % ,1 6,7 5,6 4,9 4,4 4,3 4,3 3,8 3,8 3,7 3,6 3,3 3,2 2,7 2,7 2,7 2,5 2,4 2,3 2,3 2,2 2,2 2,1 2,1 1,9 1,9 1,8 1,6 1,5 1,2 0,7 0 Romunija Kanada N. Zelandija Finska Slovaška Madžarska Bolgarija Nizozemska SLOVENIJA Švedska Nemčija ZDA Koreja EU in OECD Belgija Češka Španija Švica Japonska Estonija Poljska Danska Francija Norveška Avstralija Luksemburg Portugalska Avstrija Latvija Islandija Litva Ciper Vir: Eurostat Statistics, Population and Social Conditions Health, Slika 31: Struktura izdatkov za preventivo in javno zdravje po virih financiranja, 2009 Družbe; 24 Prostovljna zdravstvena zavarovanja; 1 ZZZS; 60 Državni proračun; 11 Občinski proračuni; 3 Vir: SURS, Izdatki in viri financiranja za zdravstvo, Slovenija, , 2011b. Iz javnih virov je financirano 74 % vseh izdatkov za preventivo in javno zdravje (v EU(19) v povprečju 78 %), in sicer 60 % iz ZZZS, 11 % iz državnega proračuna in 3 % iz občinskih virov. Velik delež celotnih izdatkov za preventivo pokrijejo družbe (24 %), ki so plačniki preventivnih pregledov medicine dela (glej Sliko 31). V strukturi izdatkov za preventivo je največji delež namenjen za zdravstveno varstvo žensk in otrok (28 % v letu 2009), sledi delež izdatkov za nenalezljive bolezni (16 %). V obdobju

EVROPSKO RIBIŠTVO V ŠTEVILKAH

EVROPSKO RIBIŠTVO V ŠTEVILKAH EVROPSKO RIBIŠTVO V ŠTEVILKAH V spodnjih preglednicah so prikazani osnovni statistični podatki za naslednja področja skupne ribiške politike (SRP): ribiška flota držav članic v letu 2014 (preglednica I),

More information

MESEČNI PREGLED GIBANJ NA TRGU FINANČNIH INSTRUMENTOV. Februar 2018

MESEČNI PREGLED GIBANJ NA TRGU FINANČNIH INSTRUMENTOV. Februar 2018 MESEČNI PREGLED GIBANJ NA TRGU FINANČNIH INSTRUMENTOV Februar 2018 1 TRG FINANČNIH INSTRUMENTOV Tabela 1: Splošni kazalci Splošni kazalci 30. 6. / jun. 31. 7. / jul. 31. 8. / avg. 30. 9. / sep. 31.10./

More information

SISTEM ZDRAVSTVENEGA VARSTVA V REPUBLIKI SLOVENIJI ANALIZA UKREPOV ZA ZMANJŠEVANJE IZDATKOV ZA ZDRAVILA

SISTEM ZDRAVSTVENEGA VARSTVA V REPUBLIKI SLOVENIJI ANALIZA UKREPOV ZA ZMANJŠEVANJE IZDATKOV ZA ZDRAVILA UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA DRUŽBENE VEDE Nina Vencelj Mentorica: doc.dr. Gordana Žurga SISTEM ZDRAVSTVENEGA VARSTVA V REPUBLIKI SLOVENIJI ANALIZA UKREPOV ZA ZMANJŠEVANJE IZDATKOV ZA ZDRAVILA DIPLOMSKO

More information

ANALIZA KADRA V DOLGOTRAJNI OSKRBI. Simona Smolej Jež (IRSSV), Mateja Nagode (IRSSV), Anita Jacović (SURS) in Davor Dominkuš (MDDSZ)

ANALIZA KADRA V DOLGOTRAJNI OSKRBI. Simona Smolej Jež (IRSSV), Mateja Nagode (IRSSV), Anita Jacović (SURS) in Davor Dominkuš (MDDSZ) ANALIZA KADRA V DOLGOTRAJNI OSKRBI Simona Smolej Jež (IRSSV), Mateja Nagode (IRSSV), Anita Jacović (SURS) in Davor Dominkuš (MDDSZ) Ljubljana, december 2016 Kazalo vsebine 1. ANALIZA KADRA V DOLGOTRAJNI

More information

Atim - izvlečni mehanizmi

Atim - izvlečni mehanizmi Atim - izvlečni mehanizmi - Tehnični opisi in mere v tem katalogu, tudi tiste s slikami in risbami niso zavezujoče. - Pridružujemo si pravico do oblikovnih izboljšav. - Ne prevzemamo odgovornosti za morebitne

More information

Posodobitev Centralne baze zdravil

Posodobitev Centralne baze zdravil Dnevi slovenske informatike 2012 Portorož, 16. 18. 4. 2012 Posodobitev Centralne baze zdravil Skupni projekt Ministrstva za zdravje, Javne agencije RS za zdravila in medicinske pripomočke, Inštituta RS

More information

Državna statistika v letu 2017 Poročilo o izvajanju Letnega programa statističnih raziskovanj za 2017

Državna statistika v letu 2017 Poročilo o izvajanju Letnega programa statističnih raziskovanj za 2017 Državna statistika v letu 2017 Poročilo o izvajanju Letnega programa statističnih raziskovanj za 2017 Avtorji: Statistični urad Republike Slovenije, Banka Slovenije in Nacionalni inštitut za javno zdravje.

More information

Ali regulacija in kritje cen zdravil vplivata na javne izdatke za zdravila?

Ali regulacija in kritje cen zdravil vplivata na javne izdatke za zdravila? Ali regulacija in kritje cen zdravil vplivata na javne izdatke za zdravila? Do the price regulation and reimbursement affect public expenditures for medicinal products? Romana Kajdiž, 1 Štefan Bojnec 2

More information

POROČILO KOMISIJE EVROPSKEMU PARLAMENTU, SVETU IN ODBORU REGIJ

POROČILO KOMISIJE EVROPSKEMU PARLAMENTU, SVETU IN ODBORU REGIJ EVROPSKA KOMISIJA Bruselj, 17.8.2018 COM(2018) 597 final POROČILO KOMISIJE EVROPSKEMU PARLAMENTU, SVETU IN ODBORU REGIJ o uporabi Uredbe (ES) št. 1082/2006 o ustanovitvi evropskega združenja za teritorialno

More information

METODOLOŠKO POJASNILO INDEKSI CEN ŽIVLJENJSKIH POTREBŠČIN IN POVPREČNE DROBNOPRODAJNE CENE

METODOLOŠKO POJASNILO INDEKSI CEN ŽIVLJENJSKIH POTREBŠČIN IN POVPREČNE DROBNOPRODAJNE CENE INDEKSI METODOLOŠKO POJASNILO INDEKSI CEN ŽIVLJENJSKIH POTREBŠČIN IN POVPREČNE DROBNOPRODAJNE CENE To metodološko pojasnilo se nanaša na objavljanje podatkov: - Indeksi cen življenjskih potrebščin, Slovenija,

More information

FINANČNI NAČRT ZDRAVSTVENEGA DOMA LJUBLJANA ZA LETO 2016

FINANČNI NAČRT ZDRAVSTVENEGA DOMA LJUBLJANA ZA LETO 2016 FINANČNI NAČRT ZDRAVSTVENEGA DOMA LJUBLJANA ZA LETO 2016 Zdravstveni dom Ljubljana, Metelkova ulica 9, 1000 Ljubljana Odgovorna oseba: Direktor Rudi Dolšak, mag. posl. ved, MBA Finančni načrt so pripravili:

More information

UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA MAGISTRSKO DELO TEJA KUMP

UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA MAGISTRSKO DELO TEJA KUMP UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA MAGISTRSKO DELO TEJA KUMP UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA MAGISTRSKO DELO ANALIZA STROŠKOV IN DOBROBITI UVEDBE NOVE TEHNOLOGIJE SANITARNIH SISTEMOV SANBOX

More information

MAKROEKONOMSKE PROJEKCIJE STROKOVNJAKOV ECB ZA EUROOBMOČJE

MAKROEKONOMSKE PROJEKCIJE STROKOVNJAKOV ECB ZA EUROOBMOČJE Okvir MAKROEKONOMSKE PROJEKCIJE STROKOVNJAKOV ZA EUROOBMOČJE Sedanji gospodarski obeti so izredno negotovi, saj so ključno odvisni od prihodnjih odločitev v zvezi z usmeritvami politik ter od odziva akterjev

More information

ISSN ISBN METODOLOŠKA NAVODILA ZA POPIS RAZISKOVALNO-RAZVOJNE DEJAVNOSTI V VISOKOŠOLSKEM SEKTORJU

ISSN ISBN METODOLOŠKA NAVODILA ZA POPIS RAZISKOVALNO-RAZVOJNE DEJAVNOSTI V VISOKOŠOLSKEM SEKTORJU ISSN 1408-1482 ISBN 978-961-239-247-5 METODOLOŠKA NAVODILA ZA POPIS RAZISKOVALNO-RAZVOJNE DEJAVNOSTI V VISOKOŠOLSKEM SEKTORJU 2 Ljubljana, 2012 ISSN 1408-1482 ISBN 978-961-239-247-5 23 RAZISKOVANJE IN

More information

Smernice glede metodologije za izvedbo analize stroškov in koristi

Smernice glede metodologije za izvedbo analize stroškov in koristi EVROPSKA KOMISIJA GENERALNI DIREKTORAT ZA REGIONALNO POLITIKO Tematski razvoj, vpliv, ocenjevanje in inovativni ukrepi Ocenjevanje in dodatnost Novo programsko obdobje 2007 2013 Metodološki delovni dokumenti

More information

ZAKON O NEGOSPODARSKIH JAVNIH SLUŽBAH 1. OCENA STANJA IN RAZLOGI ZA SPREJEM PREDLOGA ZAKONA

ZAKON O NEGOSPODARSKIH JAVNIH SLUŽBAH 1. OCENA STANJA IN RAZLOGI ZA SPREJEM PREDLOGA ZAKONA ZAKON O NEGOSPODARSKIH JAVNIH SLUŽBAH I. UVOD 1. OCENA STANJA IN RAZLOGI ZA SPREJEM PREDLOGA ZAKONA V Sloveniji smo v letu 1988 izvedli prvo reformo javnih služb na področju negospodarskih sektorjev, ko

More information

Finančni načrt Zdravstveni dom Ljubljana

Finančni načrt Zdravstveni dom Ljubljana Finančni načrt 2018 Zdravstveni dom Ljubljana FINANČNI NAČRT ZDRAVSTVENEGA DOMA LJUBLJANA ZA LETO 2018 Zdravstveni dom Ljubljana, Metelkova ulica 9, 1000 Ljubljana Odgovorna oseba: Direktor Rudi Dolšak,

More information

14. JAVNO - ZASEBNO PARTNERSTVO STROKOVNO SREČANJE EKONOMISTOV IN POSLOVODNIH DELAVCEV V ZDRAVSTVU. Pokrovitelj srečanja:

14. JAVNO - ZASEBNO PARTNERSTVO STROKOVNO SREČANJE EKONOMISTOV IN POSLOVODNIH DELAVCEV V ZDRAVSTVU. Pokrovitelj srečanja: ZVEZA EKONOMISTOV SLOVENIJE DRUŠTVO EKONOMISTOV V ZDRAVSTVU 1000 Ljubljana, Njegoševa 8 Tel./fax: 01/23 12 086 14. STROKOVNO SREČANJE EKONOMISTOV IN POSLOVODNIH DELAVCEV V ZDRAVSTVU JAVNO - ZASEBNO PARTNERSTVO

More information

Zdravstveno zavarovanje v Sloveniji. Valentina Prevolnik Rupel Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije

Zdravstveno zavarovanje v Sloveniji. Valentina Prevolnik Rupel Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije Zdravstveno zavarovanje v Sloveniji Valentina Prevolnik Rupel Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije ZZZS Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije je bil ustanovljen na osnovi zakona o zdravstvenem

More information

PLANIRANJE KADROV V PODJETJU UNIOR d.d.

PLANIRANJE KADROV V PODJETJU UNIOR d.d. UNIVERZA V MARIBORU EKONOMSKO-POSLOVNA FAKULTETA MARIBOR DIPLOMSKO DELO PLANIRANJE KADROV V PODJETJU UNIOR d.d. (THE PLANNING OF THE PERSONNEL IN UNIOR d.d. COMPANY) Kandidatka: Mateja Ribič Študentka

More information

SISTEM RAVNANJA PROJEKTOV V PODJETJU PRIMER PODJETJA LEK

SISTEM RAVNANJA PROJEKTOV V PODJETJU PRIMER PODJETJA LEK Univerza v Ljubljani EKONOMSKA FAKULTETA MAGISTRSKO DELO SISTEM RAVNANJA PROJEKTOV V PODJETJU PRIMER PODJETJA LEK Ljubljana, maj 2006 Gorazd Mihelič IZJAVA Študent Gorazd Mihelič izjavljam, da sem avtor

More information

PROIZVODNI INFORMACIJSKI SISTEM: IMPLEMENTACIJA IN VPLIV NA POSLOVANJE PODJETJA

PROIZVODNI INFORMACIJSKI SISTEM: IMPLEMENTACIJA IN VPLIV NA POSLOVANJE PODJETJA UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA MAGISTRSKO DELO PROIZVODNI INFORMACIJSKI SISTEM: IMPLEMENTACIJA IN VPLIV NA POSLOVANJE PODJETJA Ljubljana, junij 2014 PETER BAJD IZJAVA O AVTORSTVU Spodaj podpisani

More information

Hydrostatic transmission design Tandem closed-loop circuit applied on a forestry cable carrier

Hydrostatic transmission design Tandem closed-loop circuit applied on a forestry cable carrier Hydrostatic transmission design Tandem closed-loop circuit applied on a forestry cable carrier Vincent KNAB Abstract: This article describes a way to design a hydraulic closed-loop circuit from the customer

More information

Poenostavitve sistema izvajanja evropske kohezijske politike

Poenostavitve sistema izvajanja evropske kohezijske politike Poenostavitve sistema izvajanja evropske kohezijske politike Poenostavitve sistema izvajanja evropske kohezijske politike Številka: 3263-1/2012/43 Ljubljana, 3. julija 2013 4 POENOSTAVITVE SISTEMA IZVAJANJA

More information

Vodnik za uporabo matrike Učinek+

Vodnik za uporabo matrike Učinek+ Vodnik za uporabo matrike Učinek+ Navodila za izvedbo delavnico Različica 1.0 (2016) Zahvala Vodnik za uporabo matrike Učinek+ smo razvili v okviru projekta mednarodnega sodelovanja, ki sta ga vodili nacionalna

More information

Analiza pokojninskega sistema v Sloveniji ter primerjava z izbranimi pokojninskimi sistemi v državah EU

Analiza pokojninskega sistema v Sloveniji ter primerjava z izbranimi pokojninskimi sistemi v državah EU UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA DRUŽBENE VEDE Jana Lukan Analiza pokojninskega sistema v Sloveniji ter primerjava z izbranimi pokojninskimi sistemi v državah EU Magistrsko delo Ljubljana, 2011 UNIVERZA

More information

GOSPODARSKA KRIZA IN NJEN VPLIV NA TRG DELA V SLOVENIJI

GOSPODARSKA KRIZA IN NJEN VPLIV NA TRG DELA V SLOVENIJI UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA DIPLOMSKO DELO GOSPODARSKA KRIZA IN NJEN VPLIV NA TRG DELA V SLOVENIJI Ljubljana, avgust 2010 TADEJA VERČ IZJAVA Študentka Tadeja Verč izjavljam, da sem avtorica

More information

UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA DIPLOMSKO DELO TANJA BIZOVIČAR

UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA DIPLOMSKO DELO TANJA BIZOVIČAR UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA DIPLOMSKO DELO TANJA BIZOVIČAR UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA DIPLOMSKO DELO OBLIKOVANJE POPOLNIH TABLIC UMRLJIVOSTI ZA SLOVENIJO ZA LETA 1997 2007 Ljubljana,

More information

POROČILO O EU RAZPISIH IN PRIJAVAH EU PROJEKTOV V LETU 2010 TER TEKOČEM STANJU EU PROJEKTOV NA UL

POROČILO O EU RAZPISIH IN PRIJAVAH EU PROJEKTOV V LETU 2010 TER TEKOČEM STANJU EU PROJEKTOV NA UL POROČILO O EU RAZPISIH IN PRIJAVAH EU PROJEKTOV V LETU 2010 TER TEKOČEM STANJU EU PROJEKTOV NA UL Leto 2010 je bilo za Univerzo v Ljubljani še eno zelo uspešno leto na področju evropskih projektov. Fakultete

More information

Odprava sodnih zaostankov

Odprava sodnih zaostankov Odprava sodnih zaostankov Odprava sodnih zaostankov 4 ODPRAVA SODNIH ZAOSTANKOV Povzetek R ačunsko sodišče Republike Slovenije (v nadaljevanju: računsko sodišče) je revidiralo odpravo sodnih zaostankov,

More information

DELO DIPLOMSKEGA SEMINARJA

DELO DIPLOMSKEGA SEMINARJA UNIVERZA V MARIBORU EKONOMSKO-POSLOVNA FAKULTETA, MARIBOR DELO DIPLOMSKEGA SEMINARJA Investicije v železniško infrastrukturo Investments in the railway infrastructure Kandidatka: Silvija Roškar Študentka

More information

DELOVNA SKUPINA ZA VARSTVO PODATKOV IZ ČLENA 29

DELOVNA SKUPINA ZA VARSTVO PODATKOV IZ ČLENA 29 DELOVNA SKUPINA ZA VARSTVO PODATKOV IZ ČLENA 29 16/SL WP 243 rev. 01 Smernice o pooblaščenih osebah za varstvo podatkov Sprejete 13. decembra 2016 Kot so bile nazadnje revidirane in sprejete 5. aprila

More information

UČINKOVITO VODENJE INFORMACIJSKIH PROJEKTOV V DRŽAVNEM ORGANU

UČINKOVITO VODENJE INFORMACIJSKIH PROJEKTOV V DRŽAVNEM ORGANU UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA MAGISTRSKO DELO UČINKOVITO VODENJE INFORMACIJSKIH PROJEKTOV V DRŽAVNEM ORGANU Ljubljana, november 2003 TOMAŽ ABSEC IZJAVA Študent Tomaž Absec izjavljam, da sem

More information

MODEL NAGRAJEVANJA DELOVNE USPEŠNOSTI V PODJETJU KLJUČ, d. d.

MODEL NAGRAJEVANJA DELOVNE USPEŠNOSTI V PODJETJU KLJUČ, d. d. UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA DRUŽBENE VEDE Renata STUPAN MODEL NAGRAJEVANJA DELOVNE USPEŠNOSTI V PODJETJU KLJUČ, d. d. Magistrsko delo Ljubljana, 2008 UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA DRUŽBENE VEDE

More information

DIPLOMSKO DELO POKOJNINSKI SISTEM V SLOVENIJI IN V NEMČIJI

DIPLOMSKO DELO POKOJNINSKI SISTEM V SLOVENIJI IN V NEMČIJI UNIVERZA V MARIBORU EKONOMSKO-POSLOVNA FAKULTETA DIPLOMSKO DELO POKOJNINSKI SISTEM V SLOVENIJI IN V NEMČIJI Kandidatka: Mateja Šumah Študentka rednega študija Številka indeksa: 81586899 Program: visokošolski

More information

AMBULANTNO PREDPISOVANJE ZDRAVIL V SLOVENIJI PO ATC KLASIFIKACIJI V LETU 2011

AMBULANTNO PREDPISOVANJE ZDRAVIL V SLOVENIJI PO ATC KLASIFIKACIJI V LETU 2011 AMBULANTNO PREDPISOVANJE ZDRAVIL V SLOVENIJI PO ATC KLASIFIKACIJI V LETU 2011 Pripravila: Silva Pečar-Čad Tone Hribovšek Ljubljana, november 2012 Vsebina UVOD... 3 1.1 Namen spremljanja porabe zdravil...

More information

UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA DRUŽBENE VEDE. Žiga Cmerešek. Agilne metodologije razvoja programske opreme s poudarkom na metodologiji Scrum

UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA DRUŽBENE VEDE. Žiga Cmerešek. Agilne metodologije razvoja programske opreme s poudarkom na metodologiji Scrum UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA DRUŽBENE VEDE Žiga Cmerešek Agilne metodologije razvoja programske opreme s poudarkom na metodologiji Scrum Diplomsko delo Ljubljana, 2015 UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA

More information

Obratovalna zanesljivost elektroenergetskega sistema ob vključitvi novega bloka NE Krško. Impact of New NPP Krško Unit on Power-System Reliability

Obratovalna zanesljivost elektroenergetskega sistema ob vključitvi novega bloka NE Krško. Impact of New NPP Krško Unit on Power-System Reliability Obratovalna zanesljivost elektroenergetskega sistema ob vključitvi novega bloka NE Krško Matjaž Podjavoršek 1, Miloš Pantoš 2 1 Uprava RS za jedrsko varnost Železna cesta 16, 1000 Ljubljana 2 Univerza

More information

Projektna pisarna v akademskem okolju

Projektna pisarna v akademskem okolju UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA DRUŽBENE VEDE Anja Inkret Projektna pisarna v akademskem okolju Diplomsko delo Ljubljana, 2009 UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA DRUŽBENE VEDE Anja Inkret Mentor: Doc.

More information

DOKTORSKA DISERTACIJA. Analiza stroškovne učinkovitosti investicij v cestno infrastrukturo v Sloveniji

DOKTORSKA DISERTACIJA. Analiza stroškovne učinkovitosti investicij v cestno infrastrukturo v Sloveniji UNIVERZA V MARIBORU EKONOMSKO-POSLOVNA FAKULTETA MARIBOR DOKTORSKA DISERTACIJA Analiza stroškovne učinkovitosti investicij v cestno infrastrukturo v Sloveniji Ptuj, 09. 09. 2009 Kandidat: Dejan Makovšek

More information

INTEGRACIJA INTRANETOV PODJETJA S POUDARKOM NA UPRABNIŠKI IZKUŠNJI

INTEGRACIJA INTRANETOV PODJETJA S POUDARKOM NA UPRABNIŠKI IZKUŠNJI UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ELEKTROTEHNIKO, RAČUNALNIŠTVO IN INFORMATIKO Mirko Tenšek INTEGRACIJA INTRANETOV PODJETJA S POUDARKOM NA UPRABNIŠKI IZKUŠNJI Diplomsko delo Maribor, julij 2016 Smetanova

More information

ODRAZ RECESIJE V KAZALNIKIH TRGA DELA

ODRAZ RECESIJE V KAZALNIKIH TRGA DELA ODRAZ RECESIJE V KAZALNIKIH TRGA DELA Matej Divjak (matej.divjak@gov.si), Irena Svetin (irena.svetin@gov.si), Darjan Petek (darja.petek@gov.si), Miran Žavbi (miran.zavbi@gov.si), Nuška Brnot (nuska.brnot@gov.si)

More information

OCENJEVANJE DELOVNE USPEŠNOSTI ZAPOSLENIH - primer Pekarne Pečjak d.o.o.

OCENJEVANJE DELOVNE USPEŠNOSTI ZAPOSLENIH - primer Pekarne Pečjak d.o.o. UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA DRUŽBENE VEDE Janez Turk OCENJEVANJE DELOVNE USPEŠNOSTI ZAPOSLENIH - primer Pekarne Pečjak d.o.o. Diplomsko delo Ljubljana 2007 UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA DRUŽBENE

More information

Črpanje sredstev iz Evropskega socialnega. sklada vpliv ekonomske krize na Operativni program razvoja. človeških virov

Črpanje sredstev iz Evropskega socialnega. sklada vpliv ekonomske krize na Operativni program razvoja. človeških virov UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA DRUŽBENE VEDE Matija Uršič Črpanje sredstev iz Evropskega socialnega sklada vpliv ekonomske krize na Operativni program razvoja človeških virov Diplomsko delo Ljubljana,

More information

Patenti programske opreme priložnost ali nevarnost?

Patenti programske opreme priložnost ali nevarnost? Patenti programske opreme priložnost ali nevarnost? mag. Samo Zorc 1 2004 Članek skuša povzeti nekatere dileme glede patentiranja programske opreme (PPO), predvsem z vidika patentiranja algoritmov in poslovnih

More information

Mednarodni standardi. ocenjevanja vrednosti. International Valuation Standards Council

Mednarodni standardi. ocenjevanja vrednosti. International Valuation Standards Council Mednarodni standardi ocenjevanja vrednosti 2013 International Valuation Standards Council Copyright 2013 International Valuation Standards Council. Avtorske pravice 2013 ima Odbor za mednarodne standarde

More information

Razvoj poslovnih aplikacij po metodi Scrum

Razvoj poslovnih aplikacij po metodi Scrum UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA RAČUNALNIŠTVO IN INFORMATIKO Matej Murn Razvoj poslovnih aplikacij po metodi Scrum DIPLOMSKO DELO UNIVERZITETNI STROKOVNI ŠTUDIJSKI PROGRAM PRVE STOPNJE RAČUNALNIŠTVO

More information

DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA PLANIRANJE KADROV V TRGOVINSKEM PODJETJU XY

DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA PLANIRANJE KADROV V TRGOVINSKEM PODJETJU XY UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ORGANIZACIJSKE VEDE Smer: Organizacija in management kadrovskih in izobraževalnih procesov DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA PLANIRANJE KADROV V TRGOVINSKEM PODJETJU XY Mentor:

More information

VPLIV STANDARDOV NA KAKOVOST PROIZVODA IN VPLIV KAKOVOSTI NA PRODAJO IZDELKOV

VPLIV STANDARDOV NA KAKOVOST PROIZVODA IN VPLIV KAKOVOSTI NA PRODAJO IZDELKOV ŠOLSKI CENTER CELJE SREDNJA ŠOLA ZA STROJNIŠTVO IN MEHATRONIKO VPLIV STANDARDOV NA KAKOVOST PROIZVODA IN VPLIV KAKOVOSTI NA PRODAJO IZDELKOV Avtor : Mentorji : Josip Pintar S - 4. b Denis Kač, univ. dipl.

More information

Gaucherjeva bolezen v Sloveniji. Samo Zver Klinični oddelek za hematologijo UKC Ljubljana

Gaucherjeva bolezen v Sloveniji. Samo Zver Klinični oddelek za hematologijo UKC Ljubljana Gaucherjeva bolezen v Sloveniji Samo Zver Klinični oddelek za hematologijo UKC Ljubljana . Gaucherjeve celice View Notes View Note Mb. Gaucher: biopsija KM View Notes View Notes View Note Incidenca v zahodnem

More information

KATEGORIZACIJA BOLNIKOV PO METODI RUSH V PRIMERJAVI Z METODO SAN JOAQUIN

KATEGORIZACIJA BOLNIKOV PO METODI RUSH V PRIMERJAVI Z METODO SAN JOAQUIN Obzor Zdr N 2003; 37: 37 51 37 KATEGORIZACIJA BOLNIKOV PO METODI RUSH V PRIMERJAVI Z METODO SAN JOAQUIN CATEGORIZATION OF PATIENTS AFTER THE RUSH METHOD IN COMPARISON WITH THE SAN JOAQUIN METHOD Vanja

More information

Akcijski načrt e-uprave do 2004

Akcijski načrt e-uprave do 2004 VLADA REPUBLIKE SLOVENIJE Center Vlade RS za informatiko Langusova 4, Ljubljana Akcijski načrt e-uprave do 2004 Povzetek izvajanja Akcijskega načrta za obdobje do 14.09.2004 Datum izdelave: 17.09.2004

More information

MOŽNOSTI UVOZA HLADILNIKOV VIŠJEGA CENOVNEGA RAZREDA GORENJE IZ SLOVENIJE NA EGIPTOVSKI TRG PEST ANALIZA. Seminarska naloga

MOŽNOSTI UVOZA HLADILNIKOV VIŠJEGA CENOVNEGA RAZREDA GORENJE IZ SLOVENIJE NA EGIPTOVSKI TRG PEST ANALIZA. Seminarska naloga MOŽNOSTI UVOZA HLADILNIKOV VIŠJEGA CENOVNEGA RAZREDA GORENJE IZ SLOVENIJE NA EGIPTOVSKI TRG PEST ANALIZA Seminarska naloga KAZALO UVOD...1 1. IZHODIŠČNE OPREDELITVE...2 1.1. PREDSTAVITEV PODROČJA PEST

More information

Cannabis problems in context understanding the increase in European treatment demands

Cannabis problems in context understanding the increase in European treatment demands Cannabis problems in context understanding the increase in European treatment demands EMCDDA 2004 selected issue In EMCDDA 2004 Annual report on the state of the drugs problem in the European Union and

More information

Absentizem in indeks delovne zmožnosti v invalidskem podjetju Mercator IP, d. o. o.

Absentizem in indeks delovne zmožnosti v invalidskem podjetju Mercator IP, d. o. o. UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA DRUŽBENE VEDE Maruša Podobnik Absentizem in indeks delovne zmožnosti v invalidskem podjetju Mercator IP, d. o. o. Diplomsko delo Ljubljana, 2016 UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA

More information

Enako plačilo za enako delo in plačna vrzel med spoloma

Enako plačilo za enako delo in plačna vrzel med spoloma Projekt se izvaja s pomočjo sredstev Evropske komisije Enako plačilo za enako delo in plačna vrzel med spoloma Mag. Andreja Poje, Metka Roksandić Ljubljana, november 2013 Izdajatelj: Zveza svobodnih sindikatov

More information

STATISTIČNA ANALIZA DEMOGRAFSKIH GIBANJ V SLOVENIJI

STATISTIČNA ANALIZA DEMOGRAFSKIH GIBANJ V SLOVENIJI UNIVERZA V MARIBORU EKONOMSKO POSLOVNA FAKULTETA DIPLOMSKO DELO STATISTIČNA ANALIZA DEMOGRAFSKIH GIBANJ V SLOVENIJI Kandidatka: Valerija Napast Študentka izrednega študija Številka indeksa: 81625088 Program:

More information

SISTEM OBVEZNEGA DODATNEGA POKOJNINSKEGA ZAVAROVANJA V SLOVENIJI

SISTEM OBVEZNEGA DODATNEGA POKOJNINSKEGA ZAVAROVANJA V SLOVENIJI SISTEM OBVEZNEGA DODATNEGA POKOJNINSKEGA ZAVAROVANJA V SLOVENIJI IZSLEDKI RAZISKAV PROJEKTA DOSTOJNA UPOKOJITEV PREGLED IZSLEDKOV RAZISKAV O SISTEMU OBVEZNEGA DODATNEGA POKOJNINSKEGA ZAVAROVANJA V SLOVENIJI

More information

RAZVOJ ROČAJA HLADILNIKA GORENJE PO MERI KUPCA

RAZVOJ ROČAJA HLADILNIKA GORENJE PO MERI KUPCA UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA STROJNIŠTVO Marko TROJNER RAZVOJ ROČAJA HLADILNIKA GORENJE PO MERI KUPCA Univerzitetni študijski program Gospodarsko inženirstvo smer Strojništvo Maribor, avgust 2012 RAZVOJ

More information

KONCIPIRANJE PROJEKTA IZGRADNJE PROIZVODNEGA OBJEKTA V FARMACEVTSKI INDUSTRIJI

KONCIPIRANJE PROJEKTA IZGRADNJE PROIZVODNEGA OBJEKTA V FARMACEVTSKI INDUSTRIJI UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ORGANIZACIJSKE VEDE Smer: Organizacija in management delovnih sistemov KONCIPIRANJE PROJEKTA IZGRADNJE PROIZVODNEGA OBJEKTA V FARMACEVTSKI INDUSTRIJI Mentor: izr. prof.

More information

UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA DIPLOMSKO DELO OBVLADOVANJE VIROV V MULTIPROJEKTNEM OKOLJU S PROGRAMSKIM ORODJEM MS PROJECT SERVER

UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA DIPLOMSKO DELO OBVLADOVANJE VIROV V MULTIPROJEKTNEM OKOLJU S PROGRAMSKIM ORODJEM MS PROJECT SERVER UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA DIPLOMSKO DELO OBVLADOVANJE VIROV V MULTIPROJEKTNEM OKOLJU S PROGRAMSKIM ORODJEM MS PROJECT SERVER Ljubljana, september 2007 DEAN LEVAČIČ IZJAVA Študent Dean Levačič

More information

ANALIZA NELEGALNEGA TRGA Z MARIHUANO V SLOVENIJI IN OCENA DAVČNIH POSLEDIC

ANALIZA NELEGALNEGA TRGA Z MARIHUANO V SLOVENIJI IN OCENA DAVČNIH POSLEDIC UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA MAGISTRSKO DELO ANALIZA NELEGALNEGA TRGA Z MARIHUANO V SLOVENIJI IN OCENA DAVČNIH POSLEDIC Ljubljana, september 2015 PETAR PERIĆ IZJAVA O AVTORSTVU Spodaj podpisani

More information

RAZPOREJANJE PROIZVODNJE Z METODO ISKANJA S TABUJI

RAZPOREJANJE PROIZVODNJE Z METODO ISKANJA S TABUJI UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ORGANIZACIJSKE VEDE Program: Organizacija in management informacijskih sistemov RAZPOREJANJE PROIZVODNJE Z METODO ISKANJA S TABUJI Mentor: red. prof. dr. Miroljub Kljajić

More information

Delo v družinskem podjetju vpliv družinskega na poslovno življenje

Delo v družinskem podjetju vpliv družinskega na poslovno življenje UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA DRUŽBENE VEDE Matjaž Zupan Delo v družinskem podjetju vpliv družinskega na poslovno življenje Diplomsko delo Ljubljana, 2010 UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA DRUŽBENE

More information

LETNI RAZGOVORI ZAPOSLENIH V UPRAVI RS ZA ZAŠČITO IN REŠEVANJE

LETNI RAZGOVORI ZAPOSLENIH V UPRAVI RS ZA ZAŠČITO IN REŠEVANJE UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ORGANIZACIJSKE VEDE Diplomsko delo univerzitetnega študija Smer organizacija dela LETNI RAZGOVORI ZAPOSLENIH V UPRAVI RS ZA ZAŠČITO IN REŠEVANJE Mentorica: izr. prof. dr.

More information

Spodbujanje zaposlovanja invalidov

Spodbujanje zaposlovanja invalidov Gradivo je nastalo s finančno pomočjo EU, in sicer Evropskega socialnega sklada. Za vsebino je odgovoren Zavod RS za zaposlovanje. Vsebina gradiva v ničemer ne izraža stališč EU. Spodbujanje zaposlovanja

More information

ZDRAVSTVENI ABSENTIZEM V SLOVENIJI ZBORNIK PRIMEROV IZ PRAKSE 14 SLOVENSKIH PODJETIJ

ZDRAVSTVENI ABSENTIZEM V SLOVENIJI ZBORNIK PRIMEROV IZ PRAKSE 14 SLOVENSKIH PODJETIJ ZDRAVSTVENI ABSENTIZEM V SLOVENIJI ZBORNIK PRIMEROV IZ PRAKSE 14 SLOVENSKIH PODJETIJ FEBRUAR 2010 Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Miklošičeva cesta 24, 1507 Ljubljana Odgovorna oseba: Samo

More information

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ORGANIZACIJSKE VEDE MAGISTRSKO DELO ALBINCA PEČARIČ

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ORGANIZACIJSKE VEDE MAGISTRSKO DELO ALBINCA PEČARIČ UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ORGANIZACIJSKE VEDE MAGISTRSKO DELO ALBINCA PEČARIČ UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ORGANIZACIJSKE VEDE program: management kakovosti storitev ODLOČITVENI MODEL ZA IZBIRO

More information

OBVLADOVANJE TVEGANJ PRI PROJEKTU IZGRADNJE PODATKOVNEGA OMREŽJA

OBVLADOVANJE TVEGANJ PRI PROJEKTU IZGRADNJE PODATKOVNEGA OMREŽJA UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA MAGISTRSKO DELO OBVLADOVANJE TVEGANJ PRI PROJEKTU IZGRADNJE PODATKOVNEGA OMREŽJA Ljubljana, marec 2016 MARKO PUST IZJAVA O AVTORSTVU Spodaj podpisan Marko Pust,

More information

RAVNATELJEVANJE PROJEKTOV

RAVNATELJEVANJE PROJEKTOV UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA RAČUNALNIŠTVO IN INFORMATIKO Marko Kobal RAVNATELJEVANJE PROJEKTOV DIPLOMSKO DELO NA UNIVERZITETNEM ŠTUDIJU Mentor: prof. dr. Franc Solina Somentor: dr. Aleš Jaklič Ljubljana,

More information

UPORABA METODE CILJNIH STROŠKOV ZA OBVLADOVANJE PROJEKTOV V GRADBENIŠTVU

UPORABA METODE CILJNIH STROŠKOV ZA OBVLADOVANJE PROJEKTOV V GRADBENIŠTVU UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA MAGISTRSKO DELO UPORABA METODE CILJNIH STROŠKOV ZA OBVLADOVANJE PROJEKTOV V GRADBENIŠTVU Ljubljana, julij 2011 ANDREJA BREZOVNIK IZJAVA Študentka Andreja Brezovnik

More information

TEHNIKE ZMANJŠEVANJA KREDITNEGA TVEGANJA V BASLU II Lidija Janevska 1

TEHNIKE ZMANJŠEVANJA KREDITNEGA TVEGANJA V BASLU II Lidija Janevska 1 TEHNIKE ZMANJŠEVANJA KREDITNEGA TVEGANJA V BASLU II Lidija Janevska 1 Uvod Nujnost po obvladovanju kreditnega tveganja je v času od uveljavitve kapitalskega sporazuma iz leta 1988 po svetu spodbudila večjo

More information

LETNO POROČILO PSIHIATRIČNE BOLNIŠNICE BEGUNJE za leto 2007

LETNO POROČILO PSIHIATRIČNE BOLNIŠNICE BEGUNJE za leto 2007 LETNO POROČILO PSIHIATRIČNE BOLNIŠNICE BEGUNJE za leto 2007 Letno poročilo sestavljata: A poročilo o doseženih ciljih in rezultatih B računovodsko poročilo Pri sestavi letnega poročila so sodelovali: -

More information

Tehnološka platforma za fotovoltaiko

Tehnološka platforma za fotovoltaiko Tehnološka platforma za fotovoltaiko STRATEŠKI RAZVOJNI PROGRAM Pripravili: Partnerji slovenske tehnološke platforme za fotovoltaiko KAZALO 1 Predstavitev Fotovoltaike... 3 1.1 Sončne celice... 3 1.1.1

More information

UPORABA CELOVITE REŠITVE ORACLE EBS V NABAVNEM PROCESU S PROTOTIPNO REŠITVIJO

UPORABA CELOVITE REŠITVE ORACLE EBS V NABAVNEM PROCESU S PROTOTIPNO REŠITVIJO UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ORGANIZACIJSKE VEDE Organizacija in management informacijskih sistemov UPORABA CELOVITE REŠITVE ORACLE EBS V NABAVNEM PROCESU S PROTOTIPNO REŠITVIJO Mentor: red. prof.

More information

METODE DELA V ŠOLAH ZA STARŠE NA GORENJSKEM

METODE DELA V ŠOLAH ZA STARŠE NA GORENJSKEM visokošolskega strokovnega študijskega programa prve stopnje ZDRAVSTVENA NEGA METODE DELA V ŠOLAH ZA STARŠE NA GORENJSKEM WORKING METHODS IN SCHOOL FOR PARENTS IN GORENJSKA Mentorica: Erika Povšnar, pred.

More information

Posebno poročilo št. 19/2016. Izvrševanje proračuna EU s finančnimi instrumenti izkušnje, pridobljene v programskem obdobju

Posebno poročilo št. 19/2016. Izvrševanje proračuna EU s finančnimi instrumenti izkušnje, pridobljene v programskem obdobju Posebno poročilo št. 19/2016 (v skladu z drugim pododstavkom člena 287(4) PDEU) Izvrševanje proračuna EU s finančnimi instrumenti izkušnje, pridobljene v programskem obdobju 2007 2013 z odgovori Komisije

More information

UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA SPECIALISTIČNO DELO SEBASTJAN ZUPAN

UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA SPECIALISTIČNO DELO SEBASTJAN ZUPAN UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA SPECIALISTIČNO DELO SEBASTJAN ZUPAN UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA SPECIALISTIČNO DELO Analiza informacijske podpore planiranja proizvodnje v podjetju

More information

UGOTAVLJANJE DELOVNE USPEŠNOSTI V PODJETJU COMMEX SERVICE GROUP d.o.o.

UGOTAVLJANJE DELOVNE USPEŠNOSTI V PODJETJU COMMEX SERVICE GROUP d.o.o. UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ORGANIZACIJSKE VEDE Smer: Organizacija in management kadrovskih in izobraževalnih procesov UGOTAVLJANJE DELOVNE USPEŠNOSTI V PODJETJU COMMEX SERVICE GROUP d.o.o. Mentor:

More information

Projekt Fibonacci kot podpora uvajanju naravoslovja v vrtcih

Projekt Fibonacci kot podpora uvajanju naravoslovja v vrtcih UNIVERZA V LJUBLJANI PEDAGOŠKA FAKULTETA PREDŠOLSKA VZGOJA Štefanija Pavlic Projekt Fibonacci kot podpora uvajanju naravoslovja v vrtcih Magistrsko delo Ljubljana, 2014 UNIVERZA V LJUBLJANI PEDAGOŠKA FAKULTETA

More information

KAZALO 1. UVOD 2. INFLACIJSKA GIBANJA 3. NAPOVEDI GOSPODARSKIH GIBANJ ZA DVE LETI 4. KRATKOROČNE USMERITVE DENARNE POLITIKE

KAZALO 1. UVOD 2. INFLACIJSKA GIBANJA 3. NAPOVEDI GOSPODARSKIH GIBANJ ZA DVE LETI 4. KRATKOROČNE USMERITVE DENARNE POLITIKE KAZALO 1. UVOD 2. INFLACIJSKA GIBANJA 3. NAPOVEDI GOSPODARSKIH GIBANJ ZA DVE LETI 4. KRATKOROČNE USMERITVE DENARNE POLITIKE 2 1. UVOD Banka Slovenija ima jasno začrtano srednjeročno usmeritev čimprejšnjo

More information

Revizijsko poročilo Uspešnost projektov prenove informacijskega sistema Davčne uprave Republike Slovenije in združevanja vplačilnih podračunov za

Revizijsko poročilo Uspešnost projektov prenove informacijskega sistema Davčne uprave Republike Slovenije in združevanja vplačilnih podračunov za Revizijsko poročilo Uspešnost projektov prenove informacijskega sistema Davčne uprave Republike Slovenije in združevanja vplačilnih podračunov za dajatve POSLANSTVO Računsko sodišče pravočasno in objektivno

More information

VPRAŠANJA UPRAVIČENIH PRIJAVITELJEV IN ODGOVORI PO ZMOS

VPRAŠANJA UPRAVIČENIH PRIJAVITELJEV IN ODGOVORI PO ZMOS Številka: 303-4/2017-14, Verzija 2 Ljubljana, 31. 03. 2017 Povabilo k predložitvi vlog za sofinanciranje operacij energetske prenove večstanovanjskih stavb v 100 % (oz. več kot 75 %) javni lasti z mehanizmom

More information

Program usklajevanja. Pogosto zastavljena vprašanja o skupni praksi CP4 Obseg varstva črno-belih znamk

Program usklajevanja. Pogosto zastavljena vprašanja o skupni praksi CP4 Obseg varstva črno-belih znamk EN SL Program usklajevanja Pogosto zastavljena vprašanja o skupni praksi CP4 Obseg varstva črno-belih znamk 1. Ali se skupna praksa razlikuje od prejšnje prakse? Skupna praksa pomeni, da nekateri uradi

More information

SEPTEMBRSKE MAKROEKONOMSKE PROJEKCIJE STROKOVNJAKOV ECB ZA EUROOBMOČJE 1

SEPTEMBRSKE MAKROEKONOMSKE PROJEKCIJE STROKOVNJAKOV ECB ZA EUROOBMOČJE 1 SEPTEMBRSKE MAKROEKONOMSKE PROJEKCIJE STROKOVNJAKOV ZA EUROOBMOČJE 1 Najnovejši kazalniki nakazujejo šibkejše gospodarske obete v kratkoročnem obdobju v okolju umirjenih trgovinskih gibanj, geopolitičnih

More information

KAKO SE BO ZNIŽEVALA INFLACIJA. Franček Drenovec. Povzetek. Abstract

KAKO SE BO ZNIŽEVALA INFLACIJA. Franček Drenovec. Povzetek. Abstract KAKO SE BO ZNIŽEVALA INFLACIJA Franček Drenovec Povzetek Inflacija menjalnega sektorja je v letu 2000 zelo natančno odrazila porast tujih cen in povečano depreciacijo, nič več. Sekundarni učinki so bili

More information

TRŽENJE NA PODLAGI BAZE PODATKOV NA PRIMERU CISEFA

TRŽENJE NA PODLAGI BAZE PODATKOV NA PRIMERU CISEFA UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA D I P L O M S K O D E L O TRŽENJE NA PODLAGI BAZE PODATKOV NA PRIMERU CISEFA Ljubljana, september 2004 MATEJA TROJAR IZJAVA Študentka MATEJA TROJAR izjavljam, da

More information

OBRAVNAVA BONITET PO ZAKONU O DOHODNINI

OBRAVNAVA BONITET PO ZAKONU O DOHODNINI UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA DIPLOMSKO DELO OBRAVNAVA BONITET PO ZAKONU O DOHODNINI Ljubljana, avgust 2008 TANJA RUPAR IZJAVA Študentka Tanja Rupar izjavljam, da sem avtorica tega diplomskega

More information

Ustreznost odprtokodnih sistemov za upravljanje vsebin za načrtovanje in izvedbo kompleksnih spletnih mest: primer TYPO3

Ustreznost odprtokodnih sistemov za upravljanje vsebin za načrtovanje in izvedbo kompleksnih spletnih mest: primer TYPO3 UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA DRUŽBENE VEDE Vasja Ocvirk Ustreznost odprtokodnih sistemov za upravljanje vsebin za načrtovanje in izvedbo kompleksnih spletnih mest: primer TYPO3 Diplomsko delo Ljubljana,

More information

Obdavčitev storitev ter analiza oblik promocije in spodbujanja prodaje v sistemu davka na dodano vrednost

Obdavčitev storitev ter analiza oblik promocije in spodbujanja prodaje v sistemu davka na dodano vrednost UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA MAGISTRSKO DELO Obdavčitev storitev ter analiza oblik promocije in spodbujanja prodaje v sistemu davka na dodano vrednost Ljubljana, september 2011 ALENKA GORENČIČ

More information

Javni sklad Republike Slovenije za razvoj kadrov in štipendije POSLOVNI IN FINANČNI NAČRT 2015

Javni sklad Republike Slovenije za razvoj kadrov in štipendije POSLOVNI IN FINANČNI NAČRT 2015 Javni sklad Republike Slovenije za razvoj kadrov in štipendije POSLOVNI IN FINANČNI NAČRT 2015 Ljubljana, 5. junij 2015 KAZALO 1. UVOD... 8 1.1. Vizija, poslanstvo, cilji... 8 1.2. Predstavitev sklada...

More information

MARTIN VERSTOVŠEK UPORABA ORODIJ ZA VODENJE PROJEKTOV IT V MAJHNI RAZVOJNI SKUPINI DIPLOMSKO DELO NA VISOKOŠOLSKEM STROKOVNEM ŠTUDIJU

MARTIN VERSTOVŠEK UPORABA ORODIJ ZA VODENJE PROJEKTOV IT V MAJHNI RAZVOJNI SKUPINI DIPLOMSKO DELO NA VISOKOŠOLSKEM STROKOVNEM ŠTUDIJU UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA RAČUNALNIŠTVO IN INFORMATIKO MARTIN VERSTOVŠEK UPORABA ORODIJ ZA VODENJE PROJEKTOV IT V MAJHNI RAZVOJNI SKUPINI DIPLOMSKO DELO NA VISOKOŠOLSKEM STROKOVNEM ŠTUDIJU Mentor:

More information

Interni časopis Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, avgust 2018 št. 02

Interni časopis Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, avgust 2018 št. 02 Interni časopis Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, avgust 2018 št. 02 VELIKI INTERVJU: Prof. dr. Matjaž Veselko, dr. med., svetnik, predstojnik Kirurške klinike AKTUALNO: Dr. Hugon Možina, dr.

More information

ANALIZA IN VZROKI ZA PORAST CEN HRANE V SLOVENIJI V LETU Hana Genorio in Monika Tepina

ANALIZA IN VZROKI ZA PORAST CEN HRANE V SLOVENIJI V LETU Hana Genorio in Monika Tepina ANALIZA IN MO@NI VZROKI ZA PORAST CEN HRANE V SLOVENIJI V LETU 27 Hana Genorio in Monika Tepina PRIKAZI IN ANALIZE 1/29 Izdaja BANKA SLOVENIJE Slovenska 35 155 Ljubljana telefon: (1) 4719- fax: (1) 2515-516

More information

Razvrščanje proizvodnih opravil z orodji za vodenje projektov

Razvrščanje proizvodnih opravil z orodji za vodenje projektov Elektrotehniški vestnik 71(3): 83 88, 2004 Electrotechnical Review, Ljubljana, Slovenija Razvrščanje proizvodnih opravil z orodji za vodenje projektov Dejan Gradišar, Gašper Mušič Univerza v Ljubljani,

More information

STANJE NA PODROČJU PREPOVEDANIH DROG V SLOVENIJI

STANJE NA PODROČJU PREPOVEDANIH DROG V SLOVENIJI STANJE NA PODROČJU PREPOVEDANIH DROG V SLOVENIJI 2 0 1 5 STANJE NA PODROČJU PREPOVEDANIH DROG V SLOVENIJI 2015 Urednica: Andreja Drev Oblikovanje: Andreja Frič Za vsebino prispevkov so odgovorni avtorji.

More information

Poročilo o reviziji učinkovitosti upravljanja Evropske centralne banke za proračunsko leto z odgovori Evropske centralne banke

Poročilo o reviziji učinkovitosti upravljanja Evropske centralne banke za proračunsko leto z odgovori Evropske centralne banke ЕВРОПЕЙСКА СМЕТНА ПАЛАТА TRIBUNAL DE CUENTAS EUROPEO EVROPSKÝ ÚČETNÍ DVŮR DEN EUROPÆISKE REVISIONSRET EUROPÄISCHER RECHNUNGSHOF EUROOPA KONTROLLIKODA ΕΥΡΩΠΑΪΚΟ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙO EUROPEAN COURT OF AUDITORS

More information

JACKETS, FLEECE, BASE LAYERS AND T SHIRTS / JAKNE, FLISI, JOPICE, PULIJI, AKTIVNE MAJICE IN KRATKE MAJICE USA / UK / EU XS S M L XL XXL XXXL

JACKETS, FLEECE, BASE LAYERS AND T SHIRTS / JAKNE, FLISI, JOPICE, PULIJI, AKTIVNE MAJICE IN KRATKE MAJICE USA / UK / EU XS S M L XL XXL XXXL MEN'S - CLOTHING SIZE GUIDES / MOŠKA TAMELA VELIKOSTI OBLEK JACKETS, FLEECE, BASE LAYERS AND T SHIRTS / JAKNE, FLISI, JOPICE, PULIJI, AKTIVNE MAJICE IN KRATKE MAJICE USA / UK / EU XS S M L XL XXL XXXL

More information

Župančičeva ulica 3, p.p. 644a, 1001 Ljubljana

Župančičeva ulica 3, p.p. 644a, 1001 Ljubljana Župančičeva ulica 3, p.p. 644a, 1001 Ljubljana T: 01-369-6600 F: 01-369-6609 E: gp.mf@gov.si www.mf.gov.si PRILOGA 1 (spremni dopis 1. del): Številka: 007-495/2016/133 Ljubljana, 17. 7. 2017 EVA: 2015-1611-0018

More information

INTELEKTUALNA LASTNINA IN PRAVNA ZAŠČITA MOBILNE APLIKACIJE

INTELEKTUALNA LASTNINA IN PRAVNA ZAŠČITA MOBILNE APLIKACIJE UNIVERZA V LJUBLJANI EKONOMSKA FAKULTETA ZAKLJUČNA STROKOVNA NALOGA VISOKE POSLOVNE ŠOLE INTELEKTUALNA LASTNINA IN PRAVNA ZAŠČITA MOBILNE APLIKACIJE Ljubljana, september 2016 ANŽE KOCJANČIČ IZJAVA O AVTORSTVU

More information